Journalføring fødeavdelingene - jordmor og barnepleier v. 1.5, 01.10.2021

Poliklinisk kontakt Ø-hjelp:

Dips:

Hent opp kvinnen med fødselsdato + etternavn, og kontroller om hun har flere id-nummer. (Skriv tydelig på kvinnens helsekort hvilket id-nummer som skal brukes.) Gi beskjed til it-ansvarlig på fødeavdelingen om at id-nummer skal slås sammen.

Velg: ”poliklinisk besøk – øyeblikkelig hjelp.” Kontroller: navn, id-nummer, adresse.

Fyll inn alle gule felt: Dato, kl, avd, seksjon, post, lokalisering, behandler, henvist fra og kontaktårsak for eksempel: spørsmål om rier.

Timebestilling Dips ø.hjelp Føde.avd.

Ta ut etiketter.

Når konsultasjonen er ferdig avslutt kontakt: dato + kl. (Sekretær ferdigstiller det resterende i Dips.)

Natus:

Blå topptekst: alle punkter gjennomgås, - skriv inn kontaktårsak. Oppdater gravida, para og sectio i helsekortet og kontroller at dette blir riktig i blå topptekst. Rh oppdateres for hvert svangerskap, endre dato for prøvetaking og godkjenn. Ikon: NB – viktig info: brukes ved viktige opplysninger om mor eller barn. Eks mor: fødselsangst, rusmisbruk, vold, ønsker ikke å amme. Fjern signalinformasjon på opplysninger som ikke er relevante for aktuelt svangerskap/fødsel

Differensiering: Alle skal differensieres til grønn eller rød gruppe. Dette dokumenteres i Natus i blå topptekst. Skjema som ligger i Natus er felles for hele Helse-Vest, lokal rutine Differensiering grønn og rød gruppe overstyrer.

Svangerskapsundersøkelse, - velges nederst på helsekortet. Legg inn aktuelle funn. Skriv; årsak til henvendelse, eventuelt henvist eller tilsett av lege, reiser hjem, eventuelt videre oppfølging.

Husk å avslutte kontakten i Natus.

Konsultasjons skjema:

Fylles ut og legges til sekretær.

CTG: STAN/CTG elektronisk journal

Blodprøver:

Rekvireres elektronisk i Dips, også ved poliklinisk kontakt. 

 

Innleggelse Ø-hjelp:

Dips:

Velg: Gjør om til innleggelse. (Eventuelt: ”Innleggelse av øyeblikkelig-hjelp pasient”).

Kontroller: navn, id-nummer, adresse, telefon, pårørende. 

Velg rom.

Ta ut etiketter. Husk navnebånd.

Natus:

Dersom kvinnen ikke selv har lagt inn opplysninger i fødejournal via Helsenorge gjennomføres dette ved innleggelse. Når kvinnen har født før, skal alle punkter i blå topptekst og i helsekortet oppdateres. Husk å velge ok eller signer i alle vinduer. Ikoner i blå topptekst revideres.

Kvinner som innlegges tidlig i svangerskapet skal også innskrives i fødejournal.

Innskriving i fødejournal med differensiering

Mottaksundersøkelse velges nederst i helsekort ved innleggelse. (ikke svangerskapsundersøkelse som ved polikliniske us). 

Differensiering: Alle skal differensieres til grønn eller rød gruppe. Dette dokumenteres i Natus i gul topptekst. Skjema som ligger i Natus er felles for hele Helse-Vest, lokal rutine Differensiering grønn og rød gruppe overstyrer.

Kurve, partogram og journalnotat i Natus: Alle observasjoner og notater som gjøres for mor og barn på føde og barsel føres her, av jordmor og barnepleier.

Journalnotat i Natus skal føres:

- som en oppsummering før hvert vaktskifte når kvinnen er innlagt ved fødeavdelingen.

- ved overflytting mellom poster, skriv inn årsak til overflytting.

- overflyttingsrapport etter fødsel. Dersom alt ok postpartum, skriv kort resyme. Skriv alltid vannavgang; dato, klokke. Alt som må følges opp skal skrives i overflyttingsnotat.

CTG/STAN: STAN/CTG elektronisk journal

Barnet: Legges først inn i Natus. Hentes opp i Dips og legges inn i avdeling. Dersom barnelege er tilstede etter fødsel, skal det dokumenteres i barnets journal av barnelege eller jordmor. 

Skjema: Evt Observasjonsskjema følger oppholdsmappe til barsel. Opprett et NB notat i kvinnens journal der årsak til observasjonsskjema dokumenteres.

Medikamenter: føres i henhold til: Legemiddelhåndtering ved Kvinneklinikken

Diagnoseskjema: fylles ut for både mor og barn etter fødsel og legges i oppholdsmappe.

Skjema og meldinger i Natus: Når jordmor godkjenner protokolleringen i Natus går det elektroniske meldinger til personregisteret og medisinsk fødelsregister.

Melding til Bidragsfogd: Dersom mor ikke bor sammen med barnefar/medmor skal melding til Bidragsfogden skrives ut og signeres av mor og jordmor. Mor får en kopi. Den andre delen sendes til NAV (legges til sekretær på skrivestua).

 

 

 

Telefonhenvendelser:Telefonhenvendelser til Kvinneklinikken fra pasienter og pårørende

 

Elektiv sectio:  Sectio - elektiv, innskrivning ved Ø-hjelps poliklinikk føden