KPHV - Epikrise ved døgnenheter og poliklinikker - Rutine v. 1.6, 27.01.2021

1.      Hensikt:

Sikre faglig forsvarlighet i henhold til helsepersonellovens § 4 at helsepersonell opptrer forsvarlig og i samsvar med faglige kvalifikasjoner.

2.      Omfang:

Gjelder alle avdelinger og enheter i Klinikk psykisk helsevern voksne. Den som yter helsehjelp skal nedtegne eller registrere opplysninger i journal. Plikten inntrer når det utføres pasientrettede tiltak, og nedtegnelsene er nødvendige og relevante for fremtidig pleie, behandling og oppfølging, samt for å vurdere tiltakene retrospektivt.

  • Epikrise skal skrives ved avslutning av utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten uansett omsorgsnivå, døgnopphold, dagbehandling, poliklinisk og ambulant kontakt eller enkeltstående vurderingssamtaler.

  • Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. Pasienten bør gis informasjon om hvem som er mottaker av epikrise. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til pasientens fastlege, samt innleggende/henvisende helsepersonell.

  • Epikrise skal som hovedregel følge pasienten ved utskrivelse og dem som skal ha epikrise samme dag som pasienten skrives ut/når pasientforlpet avsluttes. Hvis ikke epikrise skrives utskrivelsesdagen, skal denne sendes senest innen 7 dager.

3.      Ansvar:

  • Ved sengeposter skrives epikrise av lege eller psykolog. Avsnitt som omhandler somatisk helse og medikamentell behandling skal alltid skrives og godkjennes av lege. Overlege eller psykologspesialist skal kontrasignere epikriser skrevet av ikke-spesialister.

    AMC2:
    LIS-leger, legevikarer/medisinerstudenter som i vaktsammenheng skriver ut pasienter fra AMC2, sender epikrise for kontrasignatur til den bakvakt de har konsultert angående utskrivingen av pasienten. Bakvakt har ansvar for pasienter som utskrives fra AMC2 "i vakttid". Ved overføring av pasienter fra AMC2 til døgnenheter i Klinikk psykisk helsevern voksne skal det ligge til grunn et "Innkomstnotat" og «Vurderingsnotat»​. Det skal skrives innkomstnotat og epikrise når pasienter overføres til Jæren DPS.

    Poliklinikk:
    ​Epikrisen skrives av den som har pasienten i behandling. Alle behandlere skal ha nødvendig opplæring og veiledning i å skrive epikrise. Dersom epikrise skrives av ikke-spesialist skal det fremgå av epikrisen at spesialist i psykiatri eller psykologspesialist har vært konsultert under forløp og behandling. Navn på spesialist skal nevnes spesifikt i epikrisen, jfr. vurderinger/referat gjort i tverrfaglige behandlingsmøter.

  • Generelt både for sengepost og poliklinikk:
    Epikriseavsnitt om spesifikk lege-, herunder somatiske forhold og medisinering, samt psykologfaglig utredning og behandling skal dokumenteres av den som har utført utredningen. Dersom denne ikke er tilgjengelig, kvalitetssikres dette av kollega med lik profesjon.

4.      Epikrise ved interne overføringer mellom enheter og avdelinger

  • Det skrives ikke epikriser ved overføring av pasienter mellom enheter for døgnopphold internt i egen avdeling eller ved overføring mellom ulike avdelinger. Ved slike overføringer skal det skrives et eget notat som oppsummerer opphold og behandling tilsvarende innholdet i ordinær epikrise. Det benyttes dokumentmal "Overflyttingsnotat"​.

  • Ved overflytting av pasienter underlagt døgnopphold til KPH BURA (Klinikk psykisk helsevern barn, unge- og rusavhengige) benyttes dokumentmal "Overflyttingsnotat".

  • Dersom pasienten innlegges fra poliklinikk benyttes dokumentmal "Intern psykiatrisk henvisning".

  • Ved tilsyn på somatisk avdeling benyttes dokumentmal "Psykiatrisk vurdering".

5.      Mal for epikrise:

Navn/fødselsdato:

Innlagt/oppstart behandling (dato):

Post/Poliklinikk:

Paragrafstatus §:

Utskrevet/avsluttet behandling (dato):                                                              

Paragrafstatus §:

Diagnose(r) kode/navn:

1. Aktuelt

Bakgrunn for innleggelse, henvisning, henvisende instans og paragraf

2. Bakgrunnsopplysninger

Sivilstand, sosial status, herunder barndom og oppvekst, skolegang og utdannelse, boligforhold, inntektskilde, øvrig økonomi, ulike erverv, sosialt nettverk, verneplikt, kriminalitet

3. Psykiatrisk sykehistorie

 

4. Somatisk sykehistorie

 

5. Rusanamnese

Debut av rus, hvilke rusmidler, omfang, behandling og effekt av, aktuelt rusmisbruk

6. Status ved innkomst, inkl. somatiske forhold

 

7. Status for barn/søsken som pårørende ved innkomst

Det er kartlagt om pasienten har mindreårige barn eller søsken og hvilken informasjon som er gitt, utfylt status i F5-bildet og i kartleggingsskjema barn/søsken som pårørende i DIPS.

8. Forløp under utredning og behandling

De mest sentrale behandlingsmessige tiltak, eksempelvis miljøterapi, psykoterapi o.a, inkludert vurdert effekt av tiltakene

9. Supplerende undersøkelser

Laboratoriesvar, EKG, røntgen, EEG, psykologiske tester, vurdering ved andre spesialiteter

10. Medisiner under forløp og behandling

Begrunne endringer/seponering av medisiner under forløp og behandling, samt effekt, bivirkninger og pasientens motivasjon for å bruke medisiner

11. Medisiner ved utskriving

Pasienten har fått nødvendige resepter ved utskrivelse. Hvis ansvaret for oppfølging av pasienten overføres til annen instans/behandler, spesifiser hva og hvordan oppfølgende instans skal følge opp iverksatt/anbefalt medisinering

12. Diagnostiske vurderinger

Oversikt over diagnostiske verktøy brukt under behandlingsforløpet, resultater av utredningen som er gjennomført og overveielser gjort i forhold til diagnose. Usikkerhet i diagnostisk konklusjon bør drøftes her

13. Andre vurderinger

 

14. Selmordsrisiko

Vurdering av selvmordsfare der dette har vært en problemstilling ved innleggelse eller i løpet av oppholdet

15.Voldsrisiko

 Eks. vold vs. skadeverk i og utenfor institusjon, iverksatte tiltak og vurdert effekt av tiltakene. Videre aktuell og fremtidig voldsrisiko. Hvordan er dette vurdert?

16. Tvang

Status: tvang under forløp og behandling og ved utskrivelse/avsluttet pasientforløp

17. Status for barn/søsken som pårørende ved utskrivelse

Det er redegjort for hvilke tiltak som er iverksatt, samt om det er behov for videre oppfølging ved utskrivelse/ avslutning av pasientforløpet. Merk! Barnets behov for eventuell konfidensialitet skal være ivaretatt i epikrisen.

18. Oppfølgings- og ansvarsdeling

a. Herunder oppnevnt kontaktlege / psykolog

b. Koordinator ved pakkeforløp for pasienter som har slik rettighet:   

c. Pasienten fått eventuell sykemelding eller andre nødvendige erklæringer

d. Pasientens boforhold er avklart

e. Pårørende/verge har fått informasjon

f. Avtalt videre oppfølging ved eks. poliklinikk, DPS, annet sykehus, fastlege, annen del av kommunehelsetjenesten, NAV, annen etat (helse- og sosialkontor, vernet arbeidsplass/arbeidsmarkedsbedrift, skole mv)

g. Dersom pasienten og eventuelt pårørende ønsker det skal det være gitt kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner.

19. Individuell plan (IP)/kriseplan

a. Tatt stilling til om det er behov for opprettelse av IP eller kriseplan relatert til mulighet for tilbakefall og evt tiltak pasienten kan gjennomføre selv. En kriseplan skal være forankret hos involverte aktører.

b. Hvor pasienten kan søke hjelp ved behov (kontaktperson og tlf.nr) 

Kopi av epikrise sendes

Markeres ved opprettelse av epikrisen.

I tillegg til pasientens fastlege, skal innleggende eller henvisende helsepersonell ha kopi av epikrise. Privatpraktiserende spesialister (leger og psykologer) med Helse Vest avtale skal ha kopi av epikrise. 

For pasienter i pakkeforløp kan ikke pakkeforløpet avsluttes før det er sendt epikrise til henviser og fastlege

6.      Kilder/Referanser:

Lov om helsepersonell

Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern

Forskrift om pasientjournal