COVID 19 Kartleggingsskjema ved oppmøte og kontakt ved Helse Stavanger HF v. 1.11, 10.05.2021

Kartleggingsskjema ved Helse Stavanger HF under COVID-19-pandemien for planlagt pasientkontakt, nyansatte og besøkende

Oppdatert 27.04.21

 

Spørsmål

Nei

Ja

Har du fått påvist koronavirus-smitte (covid-19) eller venter du på prøvesvar?

 

 

Har du vært i nærkontakt med person med koronavirus-smitte (covid-19) siste 10 dager?

 

 

Har du vært i utlandet siste 10 dager?

 

 

Har du siste ti dager fått nyoppstått feber, hoste, tung pust, sår hals eller nedsatt lukt-/smakssans?

 

 

 

Dato/signatur

 

 

 

 

Kartlegging gjennomføres for pasienter, pårørende, besøkende, nyansatte og studenter.

 

 

Ved positive svar på spørsmål skal personen ikke komme inn til foretaket før tiltak i tråd med gjeldende rutiner er fulgt:

 

COVID 19 Smittevernrutiner ved planlagt virksomhet under COVID19 pandemien (Ikke tilgjengelig)

COVID-19 Håndtering av nærkontakter, karantene og isolering i Helse Stavanger

COVID 19 Oversikt over innførte smitteverntiltak under COVID 19 pandemi (Ikke tilgjengelig)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Engelsk versjon

 

Mapping Form: Contact with Patients during COVID-19 Pandemic, Stavanger Health Trust as of 07.05.21 (COVID-19 Mapping)

 

Question

No

Yes

 

Have you been diagnosed with coronavirus /COVID 19 or are you waiting for test-results?

 

 

 

Have you been in close physical proximity to anyone infected by the coronavirus/Covid-19 the last 10 days?

 

 

 

Have you been in another country than Norway the last 10 days?

 

 

 

 Do you have one or more of the symptoms described below the last 10 days?

 

 

Ø  Fever

 

 

 

Ø  Cough

 

 

 

Ø  Shortness of breath

 

 

 

Ø  Sore throat

 

 

Ø  Reduced sense of smell and/or taste*