COVID 19 Kartleggingsskjema ved oppmøte og kontakt ved Helse Stavanger HF v. 1.14, 18.02.2022

Kartleggingsskjema ved Helse Stavanger HF under COVID-19-pandemien for planlagt pasientkontakt, nyansatte og besøkende

Oppdatert 18.02.2022

 

Spørsmål

Nei

Ja

Har du fått påvist koronavirus-smitte (covid-19) eller venter du på prøvesvar?

 

 

Har du vært i nærkontakt med person med koronavirus-smitte (covid-19) siste 10 døgn (gjelder husstandsmedlemmer og/eller tilsvarende nære)?

 

 

 

Har du siste ti døgn fått nyoppstått feber, hoste og/eller tung pust, sår hals eller nedsatt lukt-/smakssans?

 

 

 

Dato/signatur

 

 

 

 

 

Kartlegging gjennomføres for pasienter, pårørende, besøkende, nyansatte og studenter.

 

 

Ved positive svar på spørsmål skal det iverksettes tiltak i tråd med gjeldende rutiner:

 

COVID-19 Håndtering av nærkontakter og isolering i Helse Stavanger

COVID 19 Oversikt over innførte smitteverntiltak under COVID 19 pandemi (Ikke tilgjengelig)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Engelsk versjon

 

Mapping Form: Contact with Patients during COVID-19 Pandemic, Stavanger Health Trust as of 07.05.21 (COVID-19 Mapping)

 

Question

No

Yes

 

Have you been diagnosed with coronavirus /COVID 19 or are you waiting for test-results?

 

 

 

Have you been in close physical proximity to anyone infected by the coronavirus/Covid-19 the last 10 days (applies to household members and / or similar close relatives)?

 

 

 

 Do you have one or more of the symptoms described below the last 10 days?

 

 

Ø  Fever

 

 

 

Ø  Cough

 

 

 

Ø  Shortness of breath

 

 

 

Ø  Sore throat

 

 

Ø  Reduced sense of smell and/or taste*