Terapiavdelingen - Dokumentasjon i journal v. 1.1, 25.06.2020

1.      Hensikt: 

Dokumentere pasientens tilstand, hjelpebehov, behandling og utvikling i tråd med regler for dokumentasjon og dokumentasjonsplikt. Se Lov om helsepersonell § 3 og 39-40

2.      Omfang:

Dokumentasjon skal gjøres i pasientens journal og på alle pasienter som henvises til Terapiavdelingens tjenester.

3.      Definisjoner:

            I DIPS finnes forskjellige dokumenttyper for journaldokumentasjon.

            SO betyr somatikk.

 

For fysioterapeuter: Fysioterapinotat SO, Fysioterapi-sluttnotat SO, Fysioterapi vurderingsnotat, SO og Fysioterapi Henvisning/Epikrise SO.

Fysioterapi notat brukes i de fleste tilfeller, mens oppsummeringsnotat, overflyttingsnotat eller vurderingsnotat kan brukes for å tydeliggjøre hva man har dokumentert.
Når behandlingen avsluttes brukes sluttnotat for å dokumentere siste behandling.

Når man skal sende pasientinformasjon til en behandler utenfor SUS skal man bruke Fysioterapi henvisning/Epikrise SO.

Dokumentet som har Fysioterapinotat som overskrift  kan dokumentbetegnelsen (overskriften) endres til f.eks. Fysioterapi oppsummeringsnotat eller Fysioterapi overflyttingsnotat.

I Fysioterapi Henvisning/Epikrise kan også dokumentbetegnelse endres til fortrinnsvis Fysioterapi Henvisning eller Fysioterapi Epikrise.

 

 

For ergoterapeuter: Ergoterapinotat SO og Ergoterapisammenfatning SO.

Ergoterapisammenfatning SO kan endres til Henvisning/Epikrise og kan dermed sendes ut til behandlere utenfor sykehuset.

 

 

For logopeder: Logopednotat SO, Logoped Poliklinisk notat SO, Logopedi sammenfatning SO, Nettverk/tverrfaglig møte SO og Brev til utskrift

Av logopeddokumenter kan Nettverk/tverrfaglig møte og Brev til utskrift endres.

 

For sosionomer: Sosionom notat SO,  Sosionom sammenfatning. Sosionomnotat SO kan endres til for eksempel Sosialrapport. Underoverskrifter i et dokument, for eksempel sosialrapport, er lagt inn i ”mine fraser.”

           

 

4.         Ansvar:

Fysioterapeuter, ergoterapeuter, logopeder og sosionomer har ansvar for å dokumentere i pasientens journal.

 

5.      Beskrivelse:

Henvisning åpner for tilgang til pasientens journal.

Funn ved undersøkelse eller samtale skal dokumenteres i pasientens journal. Det skal også noteres hvilken behandling eller hvilke tiltak som er satt i verk, og hvordan pasienten responderer på dette. Journalnotat skal sikre at informasjon som er nødvendig for pasientens behandling blir kjent for samarbeidende helsepersonell.

For å sikre kvalitet og kontinuitet skal notat skrives

-          etter første undersøkelse/samtale (samme dag)

-          jevnlig for å dokumentere tilstand. NB! Viktige endringer skal alltid dokumenteres

-          når pasienten har vært innlagt og fått behandling i lang tid, skrives et oppsummeringsnotat ukentlig eller 1-2 ganger pr. mnd

I et jounalnotat brukes fulle setninger og som hovedregel ikke forkortelser. Hvis forkortelser brukes, for eksempel FCF, skal forkortningen foklares. FCF (fractura colli femoris)

 

 

6.      Avvik:

Når pasienten henvises til en vurdering som haster, kan tilbakemelding gis muntlig til henvisende lege. Notat skrives så fort det lar seg gjøre.

Polikliniske vurderinger dokumenteres innen ønsket eprikrise tid, dvs. 7 dager

7.      Kilder/Referanser:

Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 § 3 og 39-40