VIP pasientforl°p (v. 1.1)
Utarbeidet ved enhet: Helse Stavanger HF/Avdeling Fag, forskning og utdanning

Mer informasjon...

1.Hensikt

VIP-prosjektet har som målsetning å bedre samhandlingen omkring den lille gruppen pasienter som forbruker store andeler av ressursene men med tilsynelatende lite nytte.

2.Omfang

Hvor mange pasienter dette vil gjelde er usikkert, men de fleste avdelinger rapporterer om en håndfull pasienter som kan komme inn under dette prosjektet.

3.Definisjoner

VIP, her ment som forkortelse for «Very Important Patient», og brukes om pasienter som er blitt inkludert i VIP prosjektet og gitt VIP status.

IP, individuell plan, er en plan som kommunen har redaktøransvar for, og som en hovedregel ønskes utarbeidet for VIP pasienter, se EQS for IP her

4.Ansvar

Prosjektet bygger på lovpålagt samarbeidsavtale mellom kommunene og Helse Stavanger, delavtalene 3 og 5. Ansvaret for de ulike delene av arbeidet avtales i samarbeidsmøtet og nedfelles i den IP’en som lages for den aktuelle pasienten.

Avdelingen som pasienten blir VIP ved vil ha hovedansvar for oppfølgingen av den lidelsen som har gitt pasienten VIP status på sykehuset

5.Prosedyre

Når det fremstår som sannsynlig at økt samarbeid og mer langsiktige planer vil kunne gi positiv nytte for pasienten og for helsetjenesten bør pasienten vurderes for VIP prosjektet

  1. Start av VIP prosessen

De som har følgende funksjoner kan be om at en pasient bør vurderes som VIP:

På sykehuset:              Avdelingssykepleier eller ass. avdelingssykepleier på aktuell avdeling, flyt koordinator og samhandlingslege

Utenfor sykehuset:     Fastlege, soneleder eller saksbehandler i kommunen

Andre kan foreslå at en pasient kan bli VIP ved å henvende seg til en av disse.

  1. Innkalling til samarbeids / nettverks – møte

Når det anbefales at en pasient vurderes for VIP er første steg å innkalle til tverrfaglig samarbeids / nettverks – møte.

Det vil kunne variere noe hvor mange dette er men følgende er aktuelle:

Pasienten                   skal som hovedregel alltid være med

Pårørende                  kan gjerne være med om pasienten ønsker det

Fra 1. linje:                Fastlegen og saksbehandleren i kommunehelsetjenesten
(eventuelt også primærkontakt og / eller soneleder hjemmetjenesten)
I tillegg kan det inviteres hvis det er aktuelt: psykolog, rusvernkonsulent, fysioterapeut eller andre involverte fagpersoner.

Fra 2. linje:                Kontaktlege fra aktuell sykehusavdeling og/eller samhandlingslegen, avdelingssykepleier eller assisterende avdelingssykepleier og/eller primærkontakt fra aktuell sykehusavdeling, og hvis aktuelt – psykolog, sosionom, rusvernkonsulent, Lar-kontakt el. a.

Avdelingssykepleier eller ass. avdelingssykepleier kaller inn til møter som finner sted på sykehuset, og har ansvar for å lage referat fra møtet.

Saksbehandler          i kommunen kan kalle inn til slike møter om de avholdes utenfor sykehuset.

Fastlegen                   er en nøkkelressurs for disse sakene. Det anbefales om mulig å kontakte fastlegen først for å få avklart om/når fastlegen kan delta. Hvis fastlegen ikke kan delta bør samhandlingslegen ha en dialog med fastlegen før samarbeidsmøtet slik at fastlegens synspunkt kan tas med i prosessen.

  1. Rollefordeling

Pasienten må             frita deltakere i nettverksmøte for taushetsplikten og godkjenne at de involvert kan snakke sammen uten hinder av denne.
Pasienten må godkjenne at VIP status merkes i Cave feltet i Dips.
Det er også pasienten som sier ja eller nei til å bli VIP pasient.

Samhandlingslegen er hoved-koordinator for VIP prosjektet og bør være med i alle møter som vurdere pasienter som mulige VIP. Samhandlingslegen kan også kontaktes ved spørsmål relater til VIP eller ved utfordringer knyttet til enkeltpasienter (tlf. 90414252). 

Avdelingssykepleier eller ass. avdelingssykepleier har ved nye innleggelser av VIP et særlig ansvar for å vurdere behovet for nye oppfølgingsmøter eller eventuelt å drøfte dette med samhandlingslegen.

  1. Dokumentasjon / rapportering

Avdelingssykepleier eller ass. avdelingssykepleier har ansvar for å lage referat fra møtet. Dette arkiveres i Dips og kopi sendes møtedeltakerne.

Saksbehandler          i kommunen, eller den som kommunen utpeker, har ansvaret for å utarbeide en individuell plan, IP, for pasienten, samt å iverksette de tiltak en enes om bør gjennomføres i primærhelsetjenesten.

Samhandlingslegen sørger for å få laget et VIP kort til pasienten. Kortet inneholder pasientens navn, hvilken avdeling pasienten er VIP ved og fra når pasienten fikk VIP status.

Kontaktlegen            eller en lege med behandlingsansvar for pasienten på sykehuset lager et VIP-notat i pasientens journal og skriver VIP + dato for gjeldende VIP notat i CAVE feltet i journalen. Her skal det som et minimum stå hvilken diagnose pasienten har fått VIP status for, og hva som anbefales gjennomført i mottakelsen om pasienten på ny legges inn for sin VIP lidelse. Notatet skal hjelpe sykepleier i mottak til å effektuere mest mulig av det som skal gjøres så snart som mulig ved innkomst, uten å måtte vente på beslutninger fra vakthavende lege. På denne måten ønskes det å gi pasienten «fast track» i mottak og på en mest mulig hensiktsmessig måte få pasienten videre til den avdelingen som kjenner pasienten best.

Skriftlig avtale          Det anbefales å lage en skriftlig avtale om deltakelse i VIP prosjektet. Denne avtalen bør lages så snart som mulig etter samarbeidsmøtet som besluttet at pasienten skulle bli VIP, og signeres av pasienten samt en av de ansvarlige fra avdelingen og fra kommunen (se egen MAL). 

6.Avvik

Dette er en ordning som ikke gir pasienter økte rettigheter fremfor andre pasienter eller i forhold til gjeldende ordninger i noe nivå av helsetjenesten, men som har til hensikts å forsøke å bedre samhandling og samarbeid omkring enkeltpasienter med mer omfattende problemer eller ressursbruk.

Avvik fra planer kan tas opp til drøfting i nye samarbeidsmøter eller drøftes med samhandlingslegen.

Om det oppstår klager relatert til dette prosjektet vil disse bli behandlet etter vanlige rutiner for klagebehandling.

7.Kilder/Referanser

Prosjektet bygger på lovpålagt samarbeidsavtale mellom kommunene og Helse Stavanger, delavtalene 3 og 5.


Kapittelmeny