Retningslinjer for samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og

kommunen for pasienter med kompliserte sammensatte lidelser.

 

Prosedyren er en utdyping og konkretisering av samarbeidsavtalen mellom Helse Stavanger og kommunene om

utskrivingsklare pasienter fra Stavanger Universitetssjukehus.

Denne prosedyre gjelder pasienter med kompliserte / sammensatte problemstillinger som har behov for høy

medisinsk kompetanse der spesialisthelsetjenesten har spesiell veiledningsplikt. Som eksempel kan nevnes

pasienter med hjemmerespirator, store nevrologiske utfall, kreftpasienter m. flere.

I tillegg til samarbeidsavtalen          bygger prosedyren på:

∙ Lov om spesialisthelsetjenesten § 7-4 (veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten) § 2-6

(individuell plan)

∙ Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 1-4

∙ Lov om pasientrettigheter § 2-5 (rett til individuell plan) § 3-1 (pasientens rett til medvirkning)

∙ Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 2012

∙ Lov om helsepersonell § 4 (forsvarlighet) og § 5 (bruk av medhjelpere)

∙ Rundskriv 1 – 45/99 Respiratorbehandling i hjemmet

 

Forberedelse til utskriving

Helse Stavanger HF

 

Klinisk avdeling der pasienten er hjemmehørende har ansvar for:

∙ Forberedelse til utskriving skal starte så fort som mulig etter innleggelse (før pasienten er

utskrivingsklar)

∙ Dersom pasienten ligger på Intensivavdeling må klinisk avdeling der pasienten er hjemmehørende

informeres

∙ Klinisk avdeling skal kontakte kommunen etter gjeldene avtale og prosedyrer

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

∙  Pasient koordinator (ALS – koordinator dersom grunnlidelsen er ALS) har ansvar for å kalle inn til første samarbeidsmøte mellom spesialisthelsetjenesten og

kommunen (leder av Service - bestillerkontor, fagkonsulent, fastlege, evt. andre). Pasientansvarlig lege

på sykehuset må være med i møtet, slik at fastlegen kan motta viktig informasjon tidligst mulig.

∙ Dersom individuell plan (IP) ikke er påbegynt, har koordinator fra kommunen ansvar for utarbeidelse

av IP sammen med pasient/pårørende i forbindelse med samarbeidsmøtet

∙ Utarbeide behandlingsplan (epikrise, utskrivingsrapport) for den enkelte pasient, herunder

spesialisthelsetjenestens og fastlegens ansvar i øyeblikkelig hjelp situasjoner (presisering av

oppgavefordeling mellom første- og andrelinjetjenesten)

∙ Planlegge og gjennomføre opplæring av kommunens personell i de tilfeller der pasientens behov for

spesielle tiltak krever dette

 

Kommunen ved aktuelt helse – og sosialkontor/bestillerkontor/servicekontor m.m. har ansvar for:

∙ Starte planlegging av et faglig forsvarlig tjenestetilbud umiddelbart etter henvendelse til rett instans i

kommunen

∙ Kartlegge og vurdere pasientens behov – blant annet omsorgsnivå, boligbehov, behov for personell og

kompetanse - sammen med pasient /pårørende

∙ Informere og planlegge tjenestetilbudet sammen med utførende virksomhet

∙ Iverksette og koordinere arbeidet med Individuell plan i henhold til samarbeidsavtalen og kommunens

prosedyre for utarbeiding av Individuell plan

 

Utførende virksomheter skal:

∙ Legge til rette for brukermedvirkning

∙ Delta aktivt i planleggingen av tjenestetilbudet

∙ Legge til rette for opplæring av eget team/kompetansegruppe

∙ Sikre at ansatt personell blir godt informert og forberedt på arbeidsoppgavene i forkant av opplæring

 

Opplæringsfase: Det skal utarbeides individuell opplæringsplan for hver enkelt pasient i tråd med generell opplæringsplan der dette finnes. For pasienter med hjemmerespirator er det utarbeidet generell opplæringsplan

Opplæringsplan for pasienter med hjemmerespirator (trakeostomi)

 

Etter utskrivelse:

∙ Kommunen har ansvar for videreføring av IP der denne finnes

∙ Kommunen skal videreføre tverrfaglig ansvarsgruppe – spesialisthelsetjenesten kalles inn etter behov / i

henhold til individuell plan

∙ Kommunen må melde behov angående supervisjon/undervisning til spesialisthelsetjenesten underveis

∙ Fastlegen har det medisinske ansvaret for pasienten etter utskrivelse

 

Avklaring angående fordeling av kostnader må gjøres i forhold til:

I hovedprinsippet belastes kostnadene der disse oppstår.

Spesialisthelsetjenesten betaler for de som gir opplæring/supervisjon – kommunen betaler for de som skal motta

opplæring.

Opplæring utover de oppsatte rammer – avtales spesifikt.