Intrahepatisk cholestase i graviditet(ICP) v. 2.1

Prosedyre Kvinneklinikken SUS© 

Forandringer understreket

(Ny prosedyre)

 

 Definisjon 

  • Kløe uten utslett, spesielt i hender og under fotsålene, ledsaget av forhøyede s-gallesyrer og/eller leverfunksjonsprøver. 

Forekomst

  • Varierende forekomst. 0.5 – 2.0%, noe høyere forekomst i nordiske land enn i sør-Europa. Mulig høyere forekomst (5%) hos kvinner fra Pakistan og India. 

Diagnose/utredning

  • Typisk kløe i hender og under føtter. Vanligst i 3. trimester. Mest u ttalt om natten. Kløe kan debutere før biokjemiske avvik. Dårlig sammenheng mellom kløeintensitet og gallesyrenivået.
     
  • Blodprøver: S-Gallesyrer, ASAT/ALAT, gamma-GT og Bilirubin. Ved kraftig forhøyede transaminaser bør INR kontrolleres.
     
  • Diagnosen ICP stilles ved s-gallesyrer >10 µmol/L fastende. Prøven anbefales generellt tatt fastende. Ved intrauterin fosterdød kan prøven tas ikke-fastende, diagnosen stilles da ved s-gallesyrer >19. Isolert ALAT-forhøyelse uten forhøyede gallesyrer er ikke diagnostisk for ICP
     
  • Ved vedvarende typisk kløe og normale blodprøver, vurderes repeterte prøver med 1-2 ukers mellomrom. 
     
  • Ved påvist diagnose anbefales å følge blodprøvene med 1-2 ukers mellomrom for å påvise evt. kraftig stigning i s-gallesyrer som kan kreve endring i plan for forløsningstidspunkt.

Differensialdiagnoser

  • Uspesifikk sv.sk.kløe er vanlig i svangerskapet (20-25% av gravide).
     
  • Ved kløe og utslett, vurder graviditetsspesifikke hudsykdommer (PUPPP-"Pruritic Urticarial Papules og Plaques in Pregnancy ) eller andre hudsykdommer.
     
  • Gallestein, preeklampsi/HELLP, akutt fettlever eller virusinfeksjoner. 

Komplikasjoner

  • Studier har vist økt forekomst av svangerskapskomplikasjoner hos gravide med gallesyrenivåer >40 mmol/l (bl.a mekonium i fostervann, CTG forandringer, føtal distress, preterm fødsel). Risiko for komplikasjoner synes å være avhengig av gallesyrenivå.
     
  • Fosterdød er en fryktet komplikasjon, men er sjelden. Bakgrunnsrisiko for intrauterin fosterdød er i Norge i overkant av 3/1000. Ved s-gallsyrenivå <100umol/L er risiko for fosterdød ikke økt i forhold til bakgrunnsrisiko. Ved s-gallesyrenivå >100 umol/L er det vist en signifikant økt risiko for intrauterin fosterdød til 34/1000.
     
  • K-vitamin mangel hos mor pga tap av fettløselige vitaminer i tarmen gir økt risiko for postpartum blødning. 

Behandling

  • Ursodeoksykolsyre (Ursofalk®) senker gallesyrenivået i blodet, og kan hjelpe mot kløen. Det er ikke vist beskyttelse mot perinatal død eller sv.sk.relaterte komplikasjoner.
     
  • Behandling med Ursofalk er ikke nødvendig hos alle som får diagnosen, men er mest aktuelt ved tidlig debut og/eller uttalte symptomer.
     
  • Ursofalk doseres 1g (4 kapsler a 250mg) som tas som engangsdose om kvelden.
     
  • Dersom  1g Ursofalk ikke er tilstrekkelig til å senke s-gallesyrer til nivå <100umol/L, kan dosen økes til 1.5-2g.
     
  • Ved alvorlige tilfeller av ICP kan behandling med Rifampicin vurderes (se NGF veileder)
     
  • Ursofalk® skal ikke gis mot sv.sk.kløe uten at diagnosen ICP er stillet.
     
  • Kløestillende: Forsøksvis antihistaminer som deksklorfeniram (Polaramin®) max 12 mg/døgn eller  Cetirizinhydroklorid (Zyrtec®) 10mg/døgn som symptomlindring.
     
  • K-vitamin: Ved påvist høy INR bør K-vitamin gis i graviditeten i form av Fytometadion (Konakion Novum®) eller Vitacon® tbl (fås på registreringsfritak) 10 mg daglig. Det bør da også gis ved fødselen eller rett før keisersnitt i form av 10 mg Fytometadion (Konakion Novum® 10 mg/ml) 1 ml im..

Forløsning/fødselsinduksjon

  • Ved lette symptomer og høyeste målte s-gallesyrer <40, anbefales induksjon ved termin.
     
  • Ved høyeste målte s-gallesyrer 40 - 99 anbefales forløsning i svangerskapsuke 38+0 til 38+6.
     
  • Ved høyeste målte s-gallersyer ≥ 100, anbefales forløsning fra sv.sk.uke 34-35.

Postpartum

  • Ursodeoksykolsyre seponeres etter fødsel.
     
  • Kontroll av leverfunksjonsprøve hos fastlege etter 14 dager.
     
  • Inntil 20 % av disse pasientene får også kløe ved bruk av p‐piller. Dette vurderes ikke som en kontraindikasjon mot slike, men anbefalt kontroll av levertransaminaser etter 3mnd og 6mnd og informasjon til kvinnen om å være obs på utvikling av kløe.
     
  • Kvinner som har hatt kolestase bør opplyses om at østrogenholdig prevensjon kan forårsake kløe.
     
  • Noen har symptomer under eller etter menopause. MHT kan brukes da dette kun gir fysiologisk nivå av østrogen.

 

Gjentagelsesfare

  • Det er rapportert en gjentagelsesfare på 60-90% i påfølgende svangerskap.

 

Referanser:

Rutinen er basert på:

1) NGF`s Veileder for fødselshjelp 2024: Metodebok