Sosialtjeneste og fastlege bør, sammen med pasienten, etablere et samarbeid tidlig i henvisningsprosessen med sikte på å lage en felles henvisning.
1. Personopplysninger
Etternavn Alle fornavn og mellomnavn Personnummer 11 siffer
Postadresse Postnr Poststed Telefon Jobb/skole/annet
2a. NAV/sosialtjeneste
Navn på primærkontakt, adresse, telefon
2b. Legekontor
Navn på fastlege, adresse, telefon
2c. Behandlede lege ved behandlingstrengende, kronisk og livstruende medisinsk tilstand
Navn, sykehus/avdeling, adresse, telefon
NB! Ved henvisning grunnet behandlingstrengende, kronisk og livstruende medisinsk tilstand vedlegges epikrise omkring tilstanden fra lege over
3. Familiesituasjon
Enslig 
Gift/sambo Kjæreste Skilt Enke/-mann
Er eventuell partner rusavhengig? Ja Nei
Søker partner i metadontiltak? Ja Nei
Har du daglig omsorg for egne barn? Ja Nei
Lever du sammen med andres barn? Ja Nei
Har du samværsordning med egne barn? Ja Nei
Gravid? (dersom mann, venter du barn?) Ja Nei
Har du kontakt med øvrig familie, i tilfelle hvem?
4. Bosituasjon
Alene Med partner Hos familie Med venner
Selveid bolig Leiet bolig Institusjon/hybelhus Hospits Annet
5. Hovedinntektskilde
Lønnet arbeid Arbeids avklaringspenger Uføretrygd Sosial stønad
6. Rusmiddelmisbruk (NB! Epikriser, utredningsnotat eller andre relevante dokumenter skal vedlegges)
DATO FOR UTFYLLING;
|
|
Type rusmiddel brukt noen gang |
Inntaksmåte (bruk kode) |
Alder brukt første gang |
Hvor lenge problemfylt bruk |
Hvor ofte bruk siste 4 uker (bruk kode) |
|
|
Mest brukte rusmiddel |
|
|
|
|
|
|
|
Annet rusmiddel som brukes |
|
|
|
|
|
|
|
Annet rusmiddel som brukes |
|
|
|
|
|
|
|
Annet rusmiddel som brukes |
|
|
|
|
|
|
|
Annet rusmiddel som brukes |
|
|
|
|
|
|
|
Annet rusmiddel som brukes |
|
|
|
|
|
|
|
|
Alkohol Cannabis Opiater/Heroin Amfetamin Ecstacy LSD el.liknende Benzodiasepiner Annet |
0=Drikker/spise 1 = injiserer 2 = Røyker 3 = Sniffer |
|
|
0= Ikke brukt 1= Sjeldnere enn en gang pr uke 2= Omtrent ukentlig 3= 2-4 ganger pr uke 4= daglig eller nesten daglig |
|
Hvor gammel var du første gang du brukte sprøyte? ____________år
7. Gjennomført rusbehandling
a) Avrusningsopphold:
Antall (ca): Første gang: Siste gang: Totalt antall måneder:
b) Institusjonsopphold (NB! Epikriser, utredningsnotat eller andre relevante dokumenter skal vedlegges)
|
Institusjonens navn |
Årstall/antall mnd i tiltaket |
Evetuelle kommentarer |
Vedlegg nr |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bruk evt. baksiden
c) Polikliniske tiltak (NB! Epikriser, utredningsnotat eller andre relevante dokumenter skal vedlegges)
|
Tiltakets navn |
Årstall/antall mnd i tiltaket |
Eventuelle kommentarer |
Vedlegg nr |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bruk evt. baksiden
Dersom ikke medikamentfrie tiltak er prøvd, gi en kort begrunnelse (bruk evt. baksiden):
d) Deltatt medikamentstøttet behandlingsopplegg (epikrise eller andre dokumenter skal
vedlegges):
Årstall: Totalt antall måneder:
8. Annen behandlingserfaring
a) Psykiatrisk behandling (epikrise eller andre dokumenter skal vedlegges):
Avdeling/poliklinikk: Plager/evt. diagnose: Behandlingsperiode:
Aktuell medisinering:
b) For somatiske/kroppslige lidelser:
Avdeling/poliklinikk: Sykdom: Årstall sykdommen ble kjent:
9. Infeksjonssykdommer
Hepatitt C- smittet Nei Ja Usikker
Hiv-smittet Nei Ja Usikker
Når er siste prøve(r) ca tatt / andre kommentarer (utfylling her bør skje etter konsultasjon med fastlege):
10. Har du tatt førerkort? Har du det fremdeles?
11. Beskrivelse av nåsituasjon – herunder oppfølging / behandling (også legemidler)
12. Hva er målsetting med behandlingen?
13. Oppfølgingsbehov
14. Avtalt sted for utlevering av legemiddel (vanlige dager / søndag og helligdager)
15. Avtalt sted for urinprøvetaking (i startfasen 2 prøver i uken)
16. Avtalte deltakere i ansvarsgruppa (Navn, instans, adresse, tlf)
17. Andre særskilte forhold
18. Underskrifter
a) Søkeren
Jeg ønsker med dette å søke legemiddelassistert rehabilitering.
For å gi en best mulig søknadsvurdering samtykker jeg i at LAR Helse Stavanger kan kontakte sosialtjenesten, lege, politi, fengselsvesen, KIF og tidligere behandlingstiltak for å få verifisert opplysningene som er gitt i søknaden, jfr. fvl. § 13 a nr. 1. LAR Helse Stavanger forutsetter at søkeren er kjent med innholdet i taushetspliktbestemmelsene når samtykket til fritak fra taushetsplikten undertegnes.
Dato: Underskrift:
b) NAV/ Sosialtjenesten:
Dato: Primærkontakts underskrift:
Dato: Enhetsleders underskrift:
c) Fastlegen:
Dato: Fastlegens underskrift:
INFORMASJON TIL PÅRØRENDE
LAR Helse Stavanger ønsker å ivareta pårørende/nære privatpersoner til pasientene på best mulig måte. Dette innebærer for LAR Helse Stavanger at vi vil bidra til at aktuelle pårørende får informasjon om det tilbud til pårørende som finnes, samt nødvendig info om det aktuelle tiltaket for ”sin” pasient.
For å gjennomføre dette er vi avhengig av en oversikt over søkers pårørende. Vi ber derfor om at aktuelle pårørende/nære privatpersoner oppgis slik at vi kan få formidlet informasjon om pårørende tilbud og LAR-tilbudet.
Navn Adresse Tlf
Navn Adresse Tlf
Navn Adresse Tlf
Navn Adresse Tlf
Det er LAR Helse Stavanger sin målsetting at flest mulig pasienter har pårørende/nære private personer som deltakere i rehabiliteringsprosessen, enten gjennom direkte kontakt med LAR Helse Stavanger eller gjennom egne samtaler. Dette kommer vi tilbake til ved en eventuell oppstart i LAR, men vi ber allerede nå om at søker tenker igjennom hvem som eventuelt kan være aktuell for dette.
Det presiseres at ingen pasientopplysninger blir formidlet til pårørende uten særskilt samtykke fra pasienten.
SAMTYKKE-ERKLÆRING
Jeg, Fornavn Etternavn, f.nr., samtykker med dette i at LAR Helse Stavanger kan gi informasjon om min LAR-behandling til……………………….
Jeg kan når som helst velge å trekke dette samtykket tilbake.
------------------------------------------------------------------------------------------
Sted dato fornavn etternavn