KPH BURA ARA Legeopplysninger ved søknad om LAR

KPH BURA ARA Legeopplysninger ved søknad om LAR v. 1.2

Legeopplysning ved søknad om LAR – behandling

Pasient

Navn:………………………………………… Fnr:………………………….

Fastlege (evt. andre behandlende leger)

Navn: ………………………………….....

Adresse: …………………………………….

Tlf.nr (som legen kan nås på): ……………………

E-mail (evt. fax): ………………………………….

Hvor lenge har du vært pasientens lege: ……………………………………………

Tidligere somatiske sykdommer, skader og sykehusinnleggelser (tidsrom og sted):

__________________________________________________________________

Tidligere psykiske sykdommer (inkl. suicidalitet) og sykehusinnleggelser (tidsrom og sted):

__________________________________________________________________

Overdoser (antall, siste tilfelle):

__________________________________________________________________

Blodsmittevirus og vaksinasjonsforhold:

___________________________________________________________________

Fast foreskriving av medikamenter, A, B og C-preparater:

___________________________________________________________________

Prevensjonsbruk/prevensjonsveiledning:

____________________________________________________________________

Aktuelle fysiske og psykiske plager:

____________________________________________________________________

Helsetilstand: Dato:

BT:___ Vekt:___ Høyde: ____

Ernæringstilstand:

____________________________________________________________________

Psykisk status:

____________________________________________________________________

Somatisk status inklusiv EKG (spesielt fokus på QT-tid):

____________________________________________________________________

Blodprøvesvar (Hb, Hv, Trombocytter, kreatinin, ALAT, GGT, albumin, INR, TSH, F-T3, F-T4, HAV-IgG, HBsAst, HBcAst, HCV-ast, HIV, CRP bes vedlagt)

Oversikt over verdiene på: Mg, Vitamin D, Folat, B12, Jern, S-Ferritin, Na, K, Ca (bes vedlagt)

Konklusjon med helhetlig vurdering av pasientens helsesituasjon:

1. Psykisk helse:

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Somatisk helse:

_____________________________________________________________________

3. Er kravene for ICD-10, F11.2 oppfylt? Ja Nei

4. Utskrift av kartleggingsskjemaet AUDIT

5. Utskrift av kartleggingsskjemaet DUDIT

Dato, signatur (stempel)