Kvalitetssikre fysioterapibehandlinga på intensivavdelinga til vaksne pasientar som får respiratorbehandling.
Retningslinja gjeld for vaksne pasientar som er innlagt på intensivavdeling og får respiratorbehandling. Den vil også gjelde pasientar som nyleg er ekstubert eller dekanylert. Fysioterapeuten vil avklare dagleg med ansvarleg lege og/eller sjukepleiar om det er medisinsk indikasjon for fysioterapibehandling og om det er restriksjonar for behandlinga.
Endotrakealtube: Bøyeleg røyr gjennom munnen (orotrakealtube) eller nasebor (nasotrakealtube), videre mellom stemmebånda og ned i luftrøyret (5).
Trakealkanyle: Røyr som står inn i luftrøret gjennom et hol på forsida av halsen (5).
Trakeotomi: Eit inngrep der man lager eit hol i luftrøyret (trakea) for å gjere pasienten i stand til å trekke pusten midlertidig utenom strupehovudet (5).
Trakeostomi: Trakeostomi er ein operativ opning av luftrøyret på halsen med anleggjing av ein opning frå overflata inn til luftrøyret. I opninga plasserer ein eit plastrøyr (trakealkanyle) frå luftrøyret og ut på halsen (5).
Ekstubasjon: Fjerne endotrakealtube (5).
Dekanylere: Fjerne trakealkanyle (6).
Cuff: Oppblåsbar ballong rundt hylsteret til ein tube, for å hindre (luft) passasje utafor tuben (6).
Inflatert cuff: Oppblåst cuff.
Deflatert cuff: Cuff der lufta er sleppe ut.
HFNO: High-flow nasal oxygen.
CPAP: Continuous positive airway pressure.
NIV: Non-invasive ventilation.
PEEP: Positive end expiratory pressure.
ICP: Intra cranial pressure.
Sedasjon/sedering: Ein avslappa tilstand prega av ro eller lett søvn, som vert fremkalla ved hjelp av beroligande medikamenter (sedativa) (5).
FiO2: Fraksjon av oksygen i inspirasjonslufta. Romluft = FiO2 0,21 (4).
Hyperalgesi: Unormal høg kjensle for smerte (5).
RASS: Richmond agitation and sedation scale
CPAx: the Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (måleverktøy for funksjon).
ICU Mobility Scale (måleverktøy for fysisk funksjon).
V/Q ratio: Ventilasjon-perfusjon forhold.
ARDS: Acute respiratory distress syndrome eller akutt lungesviktsyndrom.
ICU acquired weakness: intensiververva muskelsvakhet.
Aspirasjon: Utsuging fra et av kroppens hulrom eller inhalasjon av væske (5).
Dysfagi: Svelgebesvær (5).
GUSS-ICU: Gugging swallow screen for intensive care units.
Behandlande fysioterapeut er ansvarleg for:
Innhenting av aktuell informasjon i forkant av behandling inkludert om det er medisinsk indikasjon for fysioterapi den dagen og evt. restriksjonar. Planlegging av tidspunkt for behandling evt. planlegge behandling på kveld og helg.
Undersøke pasienten ved kvart tilsyn.
Utføring og dosering av tiltak.
Evaluering av behandling.
Tilbakemelding til sjukepleiar/lege om tiltak, behandlingsresultat og observasjonar i behandlinga.
Igongsetjing av regelmessige tiltak som posisjonering, mobilisering, pep-utstyr og mekanisk hostestøtte (hostemaskin) der sjukepleiar kontinuerer behandlinga. Fysioterapeuten følgjer opp tiltaka ved neste tilsyn.
Avgjere om pasienten har behov for tilsyn av fysioterapeut fleire gonger den dagen.
Legge tilrette for at overflytting til sengepost og overføring til ny fysioterapeut skjer på ein trygg og god måte. Om behov samarbeide med fysioterapeut på aktuell sengepost under intensivopphaldet dersom det er eit langvarig og/eller komplisert pasientforløp. Dette for å sikre fagleg kvalitet og ein tilfredsstillande flyt i fysioterapibehandlinga.
Vurdere etter utskriving frå intensivavdelingen om pasienten kan ha behov for videre rehabilitering etter akuttsjukehus. Dersom behov, sende tidlegmelding om dette til fysikalsk medisiner ved avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Lassa.
Ved behov for bruk av sug under og etter behandling vil dette bli utført av sjukepleiar.
Behandlingsteamet på intensivavdelingen starter rehabilitering av intensivpasienten så tidleg som mulig. Det overordna målet er til ei kvar tid best mulig funksjonsnivå hos pasienten, så snart som mulig komme av respirator samt overføring til sengepost.
Ein vil med fysioterapibehandlinga forsøke å bidra til å:
Optimalisere respirasjonen til pasienten.
Motverke den nedbrytande verknaden av immobilitet og sengeleie.
Vurdere pasienten sitt funksjonsnivå.
Starte tidleg mobilisering og opptrening så tidleg som mulig.
Ivareta ledd og musklatur, forebyggje kontrakturar og feilstillingar.
Stimulere til våkenheit, kommunikasjon og samhandling. Ved behov fremme ro og avspenning.
Forebygge trykksår.
Forebygge delir.
Vere emosjonell støtte for pasienten.
Vurdere behovet for videre rehabilitering etter utskriving fra intensivavdelingen.
Tiltak for å løsne, flytte og fjerne slim kan vere posisjonering, thoraxmobilisering/indirekte respirasjonsøvelsar, manuell ekspirasjonsstøtte, andre manuelle teknikkar, stimulering til hoste, hostestøtte, generell mobilisering og avspenningsteknikkar. Ein vil vurdere om pasienten treng ekstra fukting av luftvegane i tillegg til den fuktinga respiratoren gir. Dette særleg ved tjukt og seigt slim og i form av inhalasjoner t.d. med saltvatn evt. om pasienten treng bronkodilatorer for obstruktive luftvegar.
Dersom pasienten er våken og samarbeidande kan ein i tillegg utføre direkte respirasjonsøvelsar samt hoste- og støt-teknikkar.
Dersom pasienten periodevis er utan respirator over litt tid (t.d. over ein time) kan ein bruke pep-system enten med motstandsventil (som Schneiderventil) på trachealkanylen ved inflatert cuff eller ein kan bruke mini-pep ved deflatert cuff og kanyle som er stengt for utpust (t.d. taleventil). Viser til retningslinje "Pep-system og hostemaskin hos pasient med trachealkanyle".
Dersom pasienten er lengre tid utan respirator kan det vere hensiktsmessig å sikre fukting av luftvegane med t.d. fukting med t-piece.
Måle hostekraft hos pasienten dersom aktuelt, viser til retningslinje "Måling av hostekraft".
Ved behov starte opp med hostemaskin i samråd med intensivlege. Hostemaskin kan nyttast både på endotrakealtube, trachealkanyle og med maske over nase og munn. Viser til retningslinje "Mekanisk hostestøtte, hostemaskin".
Etter ekstubasjon/dekanylering vurdere om pasienten treng hyppige tilsyn med lungefysioterapi. Pasienten kan puste med NIV, HFNO eller få ekstra oksygentilskudd via puritanfukter, oksygenmaske eller brillekateter. Det er også her sentralt at pasienten får nok fukting av luftvegane for å gjere slimet lettare å løsne og flytte samt hjelp til å hoste opp slim. Ved behov kan ein fjerne slim med eit sugekateter i munn og evt. svelg. Bronkialsug vert utført av intensivsjukepleiar eller lege.
Posisjonering.
Direkte respirasjonsøvelsar, indirekte respirasjonsøvelsar, passive øvelsar, aktiv-leda øvelsar og/eller aktive øvelsar.
Mobilisering til sitjande og evt. ståande stilling, gange om mulig.
Dersom pasienten er periodevis utan respirator kan ein bruke pep-system for å påverke lungevolumet til pasienten (sjå under pkt. 5.1.1).
Non-invasiv CPAP kan også vere aktuelt å nytte dersom pasienten ikkje får regelmessig pustehjelp av respirator.
Bruk av bag er også eit anerkjent tiltak for å løsne og flytte slim samt påverke atelektase. Dette vert i dag ikkje nytta i særleg grad av fysioterapeut på intensivavdelinga. Eit anna tiltak som ikkje er tatt i bruk ved SUS er inspiratorisk muskeltrening (IMT).
5.1.3 Posisjonering t.d. ved ARDS
Stillingen pasienten ligg i kan påverke pasienten sin V/Q ratio (ventilasjon og perfusjonsforhold). Ved alvorleg ARDS anbefaler ein tidlig mageleie, dvs. innan 36 timar. Indikasjon for mageleie på Intensiv 2M er PaO2/Fio2 < 13.3. Viser til klinisk retninglinje om mageleie for videre utdjuping om emnet og korleis ein praktisk utfører mageleie. Ein kan også nytte fullt sideleie hos pasientar for å betre V/Q ratioventilasjonen. Både mageleie og fullt sideleie er posisjonar som i tillegg kan betre lungedrenasjen hos den intuberte pasienten.
5.1.4 Dysfagi og fare for aspirasjon til lungene
Pasienter med oraltube eller tracheostomi kan ha vanskar med å svelge og dermed fare for å aspirere ved inntak av mat og drikke. Etter ekstubasjon eller dekanylering er det også stor fare for aspirasjon hos pasienten, både ved inntak av mat og drikke, men også fare for aspirasjon av spytt/salvia. Ein anbefaler at pasienten vert vurdert med måleverktøyet GUSS-ICU (utført av sjukepleiar) og får tilsyn av logoped der ein mistenker fare for aspirasjon. Viser også til retningslinje "Logoped - prosedyre ved dysfagi". Ein anbefaler tilsyn av fysioterapeut når det er mistanke om nedsatt hostekraft og fare for aspirasjon og slimstagnasjon. Ei sjekkliste for dekanylering av voksne pasienter er under utarbeiding.
Ved betydeleg hypoksi eller hyperkapni vil ein ikkje setje for store krav til pasienten når det gjeld muskelaktivitet. Tiltak kan vere lette øvelsar, posisjonering, også inkludert bukleie eller fullt sideleie ved behov, avspenning, slim-mobilisering og tiltak for å auke lungevolum.
I rehabiliteringa på intensivavdelinga inngår tidleg mobilisering som er vist å vere trygt og gjennomførbart (6, 7, 8, 9). Det kan redusere delir hos pasienten (10), betre funksjonsnivå (9, 10, 11, 12), redusere lengde på intensiv- og sjukehusopphald (8, 12, 13) og redusere mortalitet hos pasientar med akutt respirasjonssvikt (14). Immobilisering er også forbunde med ICU acquired weakness og lavare livskvalitet etter utskriving frå sjukehus. Ein tilpassar aktivitetsnivået og dosering til den enkelte intensivpasienten, viser til nasjonal retningslinje "Tidlig mobilisering av voksne intensivpasienter".
Tidleg mobilisering
5.2.1 Øvelsar for ekstremiteter og trunkus
Aktuelle øvelsar for intensivpasienten er passive øvelsar, aktiv leda øvelsar, aktive øvelsar og/eller motstandsøvelsar. Øvelsar skal alltid tilpassast den enkelte pasient. Øvelsane kan utførast i liggande, sitjande og ståande stilling avhengig av kva pasienten kan tolerere. Ved passive øvelsar utført hos sedert pasient er det viktig å ivareta ledd og musklatur på ein god måte med varsam utføring av øvelsane.
Intensivpasienten er sårbar i høve til komplikasjoner i ledd og musklatur samt kan få store ødem i kroppen. Dette kan ein forsøke å motverke med å utføre generelle øvelsar, lett massasje, tilpassa leiring og posisjonering. Nakken kan vere særleg sårbar hos intensivpasienten, forsiktig tilnærming med lett bevegelse og massasje samt god nakke- og hovudstøtte kan vere hensiktsmessig.
Stillingsendring for å påverke respirasjon og sekretmobilisering.
Stillingsendring for å forebygge utvikling av trykksår.
Posisjonering i høgast mulig grad for også å påverke våkenheitsgrad.
Leiring er særskilt viktig hos sederte eller komatøse pasientar og andre pasientar utan evne til bevege seg sjølv. Leiringa vil vere tilpassa den medisinske tilstanden og problemstillingane til pasienten. Ein nyttar prinsipp etter Leiring i nøytral stilling (LIN).
Mobilisering til høgtsitjande stilling i seng, sitjande stilling på sengekanten eller mobilisering ut av seng. Mobiliseringa vil vere tilpassa den enkelte pasienten når det gjeld type aktivitet, tidsaspekt og dosering for å m.a. prøve å unngå fatigue hos pasienten.
Spesifikk funksjonstrening som å endre stilling i seng, setje seg fram på sengekanten, reise og setje seg, stå- og gangtrening inkludert balansetrening samt generell aktivitet.
Dosering av mobilisering og ellers trening må sjåast i samanheng med grad av eigenrespirasjon og fase i respiratoravvenning. Om pasienten utfører pustetrening kan det vere hensiktsmessig å ikkje setje store krav til pasienten ved å mobilisere eller trene på det same tidspunktet. Ein må også tilpasse aktiviteten til den totale belastninga pasienten har gjennom døgnet.
Eit generelt mål for sitjande stilling i seng eller spesialstol/vanleg stol er minimum 20 minutt, inntil 2 timer, tilpassa pasienten sin situasjon. Det kan vere meir hensiktsmessig for pasienten å bli mobilisert i to kortare omgonger i løpet av dagen, enn å sitje i oppreist stilling ein gong over fleire timer.
Om pasienten er sirkulatorisk ustabil, krev høg Fio2 og/eller høge trykk på respiratoren vurderer ein saman med lege og sjukepleiar grad av mobilisering evt. om ein må avvente mobilisering. Viser til punktet 5.2.5 angåande kontraindikasjoner for mobilisering.
Henvise til ergoterapeut og/eller logoped for meir tverrfaglig opptrening ved behov.
Studier og erfaring tilseier at bruk av sengesykkel og nevromuskulær elektrostimulering kan vere hensiktsmessige tiltak hos intensivpasienten. Ved SUS har ein ikkje komme igong med desse tiltaka m.a. grunna manglande utstyr.
Inklusjonskriterier som bør vere tilstade for å utføre trygg tidleg mobilisering:
Relative kontraindikasjonar som krev vurdering av lege:
Mobilisering bør avbrytast dersom:
Ein bør i forkant av mobilisering vurdere om pasienten treng endring av respiratorinnstillingar, dette skal gjerast i samråd med lege og/eller sjukepleiar. Inklusjonskriteriar, kontraindikasjoner samt når mobilisering bør avbrytast er henta frå nasjonal retningslinje "Tidlig mobilisering av voksne intensivpasienter".
For voksne pasientar som ligg på intensivavdelingen over tid, vil ein vurdere pasienten sin funksjon med eit måleverktøy. CPAx er særleg tilpassa intensivpasientar og kan brukast også hos dei dårlegaste pasientane. CPAx vurderer pasienten både respiratorisk og fysisk, viser endring i funksjon og kan verke motiverande for våkne pasientar. CPAx vurderer ti funksjonar og tek kort tid å utføre (2-10 min). Dersom ein ikkje får utført CPAx, kan ein nytte ICU Mobility Scale som vurderer kun eit funksjonsnivå hos pasienten.
Ved utskriving frå intensivavdelingen er det anbefalt å sende tidlegmelding til fysikalsk medisiner på Lassa dersom pasienten sannsynleg vil ha behov for rehabilitering etter opphaldet på akutt sjukehuset. Traumepasienter vil bli henvist av legen i traumeteamet, andre pasienter er det fysioterapeuten (eller andre i behandlingsteamet) som henviser via "gul lapp" eller journaldokument til "SO LAS RFMR Mobilt rehabiliteringsteam Tilsyn" i DIPS. Dette er kun ein tidlegmelding om sannsynleg behov for rehabilitering. Ein formell henvisning skal sendast seinere i forløpet, før utskriving, av pasientansvarleg lege på sengepost.
Observere og vurdere kor vaken pasienten er (RASS), vurdere muskeltonus, bevegelsesevne og bevegelseskvalitet hos pasienten.
Stimulere til auka vakenheit, kontakt og aktivitet hos pasienten.
Sensomotorisk stimulering, obs. om pasienten har hyperalgesi.
Nytte prinsipp frå Leiring i nøytral stilling (LIN).
Vurdere bruk av ankelortoser ved utvikling av høg tonus i leggmusklatur og fare for utvikling av kontrakturar.
Følgje eiga retningslinje for pasientar med ryggmargskade.
Følgje eiga retningslinje for pasientar med CIP/CIM.
Følgje andre aktuelle retningslinjer for fysioterapi til pasientar med nevrologiske lidingar.
Enkel og tydeleg tale til alle pasientar uavhengig av vakenheitsgrad, bruk av nonverbal kommunikasjon.
Stimulere til auka vakenheit med tiltak som sensomotorisk stimulering, posisjonering, aktivitet og mobilisering.
Vurdere våkenheitsgrad t.d. ved hjelp av RASS.
Reorientere pasienten.
Henvise til logoped ved behov for vurdering tale eller for å prøve ut kommunikasjonshjelpemiddel.
Forsøke å motivere pasienten til auka aktivitet og eigenomsorg.
Respiratorpasienten vil i utgongspunktet få fysioterapi dagleg i vekedagane, evt. fleire gongar dagleg ved særskilte behov, viser til pkt 5.3.6. og Kriterier for fysioterapibehandling på kveldstid.
Ansvarleg fysioterapeut vil vurdere behovet for behandling i helg (og heilagdag) og planleggje behandling etter Seksjon terapi sine kriterier for helgebehandling. Her vil det vere rom for justering av fysioterapeuten på vakt om pasienten sin tilstand skulle endre seg.
Intensivavdelinga kan forutan dette ta kontakt med fysioterapeut ved å calle (dagtid vekedagar) eller på vakttelefon 90591639 (kveld, helg og heilagdagar) ved behov for lungefysioterapi utanom planlagt behandling.
Dette er fasar der pasienten kan ha eit ekstra behov for tilsyn av fysioterapeut særleg om pasienten har lav oksygenering eller slimstagnasjon.
Lungefysioterapi kan vere eit ledd i å forebygge respiratorisk forverring og ny runde med respiratorbehandling.
Behandlande fysioterapeut kan vike frå retningslinjene og dokumentere dette i pasientjournal.
(1) Myrvold, B. M. (2000) "Fysioterapi til voksne på respirator". Fysioterapeuten nr 13.
(2) Kleffelgård, I. (2010) "Tidlig rehabilitering etter alvorlig traumatisk hjerneskade - en kasusrapport" Kleffelgård, I. et al. Fysioterapeuten nr 9.
(3) Hough, A. (2001) "Physiotherapy in Respiratory Care. An evidence-based approach to respiratory and cardiac management" 3. opplag.
(4) Dybwik, K. (2001) "Respiratorbehandling -lærebok for sykepleiere" 2. opplag.
(5) Store Medisinske Leksikon, netutgåve sist revidert 2019.
(6) Bailey, P. et al. (2007) "Early acivity is feasible and safe in respiratory failure patient". Crit Care Med.
(7) Needham, M. (2008) "Mobilizing patients in the intensive care unit; improving neuromuscular weakness and physical function". JAMA.
(8) Morris P. E. et al (2008) "Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure". Crit Care Med.
(9) Adler, J. et al (2012) "Early mobilization in the intensive care unit: a systematic review". Cardiopulmonary Physical Therapy Journal.
(10) Schweikert, W. D. (2009) "Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial". Lancet.
(11) Burtin, C. et al (2009) ”Early exercise in critical ill patients enhances short-term functional recovery”. Crit care Med.
(12) Stiller, K. (2013) "Physiotherapy in intensive care. An updated systematic review". Chest.
(13) Winkelman, C. et al (2012) "Examining the positive effects of exercise in intubated adults in ICU: A prospective repeated measures clinical study". Intensive Crit care Nurs.
(14) Morris P. E. et al (2011) "Receiving early mobility during an ICU admission is a predictor of improved outcomes in acute respiratory failure". Am J Med Sci.
(15) Sommers, J. (2015) "Physiotherapy in the intensive care unit: an evidenced-based, expert driven, practical statement and rehabilitation recommendations". Clinical Rehabilitation.
Tilleggsskilder:
- Gosselink, R. (2008) "Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society og Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients". Intensive Care Med.
- Sommers, J. (2015) "Physiotherapy in the intensive care unit: an evidenced-based, expert driven, practical statement and rehabilitation recommendations". Clinical Rehabilitation.
- Fysioterapeutane sine erfaringar i arbeidet på intensivavdelingar.
- Helsebiblioteket.no
- EQS ved SUS.