Obstipasjon/diare
Mekanisk obstruksjon i GI-traktus
Obstipasjon er en vanlig og av og til alvorlig tilstand (fare for kolonperforasjon) ved langtkommen kreft og rammer de fleste kreftpasienter. Tilstanden forårsakes dels av primærsykdommen, dels av behandlingen og dels av metabolske forstyrrelser relatert til redusert allmenntilstand. I tillegg til generelle råd om kosthold, væsketilførsel og aktivitet skal obstipasjon forebygges aggressivt. Når den er manifest, skal den behandles om nødvendig i sykehus. Vær spesielt oppmerksom på obstipasjonsdiaré, som ofte feiltolkes og behandles som diaré. Diaré er sjeldnere (bortsett fra obstipasjonsdiaré), men representerer et betydelig livskvalitetsproblem for de som rammes.
Obstipasjon: Forebyggende behandling (alltid ved opioidmedikasjon).
Det er ofte nødvendig å kombinere mykgjørende og peristaltikkfremmende medikamenter.
Mykgjørende laksantia, f.eks.:
• Laktulose (Duphalac) mikstur 10–30 ml x 2–3 eller
• Makrogol (Movicol) 1 pose 2–3 ganger daglig
Peristaltikkfremmende laksantia, f.eks.:
• Natriumpikosulfat (Laxoberal) dråper 15–20 x 1–3 + ev.
• Bisakodyl (Toilax) tabl. 1–4 om kvelden + ev. tiltak nevnt under.
Dersom diaré oppstår, opphold i 1–2 dager, deretter ny oppstart i lavere dose. For de fleste
er avføring 2–3 ganger per uke et adekvat behandlingsmål.
Obstipasjon: Terapeutisk ved manifest obstipasjon, forslag:
• Fortsett forebyggende regime.
• Movicol 2 poser hver annen time i 6 timer (totalt 8 poser). Kan også brukes ved rektal impaksjon.
• Oljeklyks, repetert (3–4/dag) ev. 1–2 liter klyster/dag.
I vanskelige tilfeller kan natriumdihydrogen fosfadihydrat (Phosforal) eller polyetylenglykol (Laxabon, X-Prep) som brukes til tarmtømming vurderes.
”Shaws cocktail”
1 spiseskje Senokot-granulae røres ut i litt varmt vann, tilsettes 20 ml flytende parafin. Blandes til 100 ml med kald melk eller iskrem. Doseres én gang daglig.
Vanskelig opioidindusert obstipasjon
Dersom behandling med laksantia ikke hjelper, kan man forsøke å oppheve opioideffekten på tarm ved hjelp av medikamenter som inneholder nalokson. I små doser vil nalokson ikke krysse blod-hjerne-barrieren og dermed ikke påvirke sentral smertelindrende effekt av opioider. Det vil derimot kunne ha meget god effekt på opioidreseptorer i tarmen. Enkelte kan oppleve økende buksmerter i starten pga. økende tarmmotorikk. NB! Skal ikke brukes ved fare for tarmobstruksjon.
• Oksykodon + naloksone (Targiniq) kan brukes i stedet for oksykodon opp til 80 mg, eller som tillegg ved høyere doser. Trapp opp dosen over noen dager da noen opplever økende buksmerter i starten.
• Metylnaltrekson (Relistor) krysser ikke blodhjerne-barrieren og virker derfor kun perifert, gis subkutant og er førstevalg dersomperoral behandling er uhensiktsmessig. Doseres etter vekt. 12 mg (0,6 ml) sc hvert
2. døgn ved kroppsvekt 60–115 kg. For øvrige se Felleskatalogen. Har effekt hos ca. 50 % av kreftpasientene. Har effekt innen 4 timer, gjenta daglig eller hver andre dag inntil 4 ganger dersom ikke effekt. Kan brukes ved behov. Vanlig laksantia og tømningsmidler skal brukes i tillegg.
• Naloxone blokkerer opioidreseptorer både perifert og sentralt, men ved peroral administrasjon
er kun 1 % biotilgjengelig. Studier har vist at perorale doser på inntil 5 mg per døgn kun i ubetydelig grad blokkerer sentrale reseptorer, mens de perifere reseptorer i tarm blokkeres i høy grad. Men terapeutisk
vindu er smalt. Gi Naloxon injeksjonsvæske peroralt (blandes med vann), start med 0,4 mg x 4, øk neste dag til 0,8 mg x 4. Seponer hvis ingen effekt etter to døgn. NB! Gastrokirurgiske og –medisinske avdelinger har ofte gode råd for denne problemstillingen! Ileostomi kan vurderes i spesielt behandlingsrefraktære tilfeller.
Diaré, behandlingsforslag:
• Kostregulering (fiberfattig kost)
• Vurder intravenøs væskesubstitusjon.
• Ispaghula (Vi-Siblin) 6 mg x 3 po.
• Loperamid (Imodium) tabl./mikstur 2–4 mg x 2–4 etter effekt.
• Opiumsdråper 5–30 x 1–2 (magistrell forskrivning ”Tinctura opii 9g”).
• Fordøyelsesenzymer (Creon, Pankrease) tabl. 2 x 3 ved pankreasinsuffisiens.
• Colestyramin (Questran) 4 g x 3–4 ved gallesyremalabsorpsjon.
• ASA/NSAID ved akutt stråleenteritt
Tarmobstruksjon inntreffer hos ca. 3 % av pasienter med langtkommen kreftsykdom. Det er en overhyppighet ved kolorektalcancer (15–20 %) og ovarialcancer (25–40 %). Det er verdt å merke seg at strangulasjonsrisikoen
ved malign tarmobstruksjon er lav (under 4 %). Dermed er det sjelden indikasjon for akutt, livreddende kirurgi. Sykdomsforløpet er som regel snikende over mange uker, med gode perioder vekslende med dårlige. Symptombildet preges av tre distinkte symptomkomplekser: Konstante magesmerter, kolikksmerter
og kvalme/brekninger.
En avstengt tarm er enten obstruert, ”pseudoobstruert” eller en kombinasjon av disse to.
Obstruksjon skyldes mekanisk avstengning av et tarmsegment på grunn av voksende svulstvev eller godartede infiltrater forårsaket av adheranser, betennelse eller iskemi. Pseudoobstruksjon skyldes manglende eller nedsatt peristaltikk eller et relativt mekanisk passasjehinder. Det er mange årsaker til pseudoobstruksjon:
• Infiltrerende vekst av kreftceller i krøs, tarmvegg eller nervepleksuser.
• Metabolske forstyrrelser (frigjøring av cytokiner og neurohormonale peptider direkte fra tumorvev, aktivering av sentrale kvalmereseptorer, hypokalemi, hyperkalsemi, hypothyreose).
• Annet (inflammatorisk ødem, opioid-bivirkning, obstipasjon, vinalkakaloider (cytostatika), permanent svekkelse av glatt muskulatur gjennom uttretting, overvekst av candida albicans).
Dersom pasienten har antatt levetid utover noen få uker, bør kirurgi overveies. Målsetningen med kirurgi er å gjenopprette kontinuitet gjennom GI-traktus uten å påføre pasienten et uforholdsmessig stort operativt traume. Det er viktig å huske at disse pasientene er høyrisikopasienter med en rekke negative prognostiske faktorer (høy alder, nedsatt allmenntilstand, dårlig ernæring). Ascites, karsinomatose, tidligere bestrålt tarm, høye tynntarmsobstruksjoner og multiple obstruksjoner er alle negative faktorer som vil trekke i retning av konservativ behandling. Det er viktig at pasienten er grundig informert på forhånd om at kirurgisk inngrep ikke garanterer bedring av situasjonen, samtidig med at inngrepet er forbundet med betydelig risiko (mortalitet 12–33 %), kort forventet levetid (få måneder) og høy risiko for fisteldannelse (10–15 %).
Dersom tilstanden er ledd i en terminalfase, skal behandlingen være konservativ. Ventrikkelsonde er både ubehagelig og risikabelt (aspirasjonsfare) og frarådes brukt. Er det nødvendig å avlaste ventrikkelen på grunn av store retensjonsvolum kan PEG (perkutan gastrostomi) brukes, men også denne behandlingen kan ha alvorlige komplikasjoner. De subjektive plager forbundet med terminal tarmobstruksjon kan som regel effektivt lindres med hjelp av en ”ileuspumpe” der følgende medikamenter blandes i én og samme subkutane pumpe. Doseringsforslagene gjelder døgndoser.
• Analgetika: Morfin eller ketobemidon (konverteres etter tabell)
• Spasmolytika: Butylskopolamin 60–100 mg/24 timer eller skopolamin 0,8–2,4
mg/24 timer.
• Antiemetika: Haloperidol 2,5–5 mg/24 timer og/eller ondansetron 8 mg
• Antisekretoriske midler: Octreotid 0,3 mg Deksametason 8 mg iv eller sc per døgn i separat pumpe kan gi ytterligere effekt.
Dersom det foreligger partiell obstruksjon, kan metoklopramid forsøkes. Gi først testdose 10–20 mg subkutant eller intravenøst for å vurdere om medikamentet tolereres. Oppstår kolikksmerter eller sprutbrekninger, kan medikamentet ikke brukes. Dersom det tolereres, kan Afipran fra 60–80 mg tilsettes pumpen per døgn. I så fall skal haloperidol og butylskopolamin først seponeres.
Stenting
Ved obstruerende svulster i øsofagus som ikke er radikalt operabel, kan kontinuitet gjenopprettes ved hjelp av stenting. Det plasseres da et selvekspanderende rør av spunnet metalltråd forbi stenosen. Stenten vil vanligvis etter kort tid tillate fri passasje av flytende føde og til en viss grad fast føde. Effekten er best ved hovedsakelig eksofyttisk voksende svulster, mindre bra ved ekstern kompresjon av øsofagus. Foreligger øsofagusperforasjon i tumornivå med fistel til mediastinum og pleura, kan det benyttes en ”coated” stent, dvs. en stent med tett belegg i plastmateriale som både sikrer passasje og forsegler perforasjonen. Restenting er mulig ved ny obstruksjon.
Obstruksjon av kolon kan enkelte ganger behandles med endoskopisk anleggelse av stent.
Kilde: Håndbok i lindrende behandling s 19-21