Koordinering og individuell plan

 

Koordinering:

 

Pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan (IP).

 

Uavhengig av om de ønsker individuell plan, skal pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester tilbys koordinator i kommunen og/eller i spesialisthelsetjenesten.

 

Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, samordning av tjenestetilbudet og framdrift i arbeidet med IP.

 

Individuell plan:

 

ü  Informasjon om individuell plan

ü  Individuell plan til bruk i palliasjon

 

Kompetansesenteret i lindrende behandling har i samarbeid med Sunniva senter utarbeidet en egen mal for individuell plan til bruk i palliasjon.

Noen ganger vil pasienter med livstruende sykdom ha behov for en rekke tjenester fra både helse- og omsorgstjenesten. Problemer som oppstår, vil i en del tilfeller være forventet. Ved planlegging i forkant kan problemer forebygges, tiltak iverksettes på kort varsel og ressursene totalt sett utnyttes optimalt.

 

I palliasjon bør Individuell plan gjøres så enkelt som mulig og tilpasses den enkeltes behov. Pasienten velger selv om han ønsker en slik plan.

Planen skal være et verktøy for samarbeid mellom pasienten, helsearbeidere i kommunen og i sykehus. Kommunen skal tilby pasienten en koordinator som skal sørge for arbeidet med planen. Ressurssykepleiere og kreftkoordinatorer i kommunen kan være aktuelle koordinatorer for planen.

Utgangspunktet for individuell plan skal være pasientens behov for tjenester, samt de ønsker og mål som er viktig for den enkelte. Individuell plan er pasienten sin plan og en ønsker at pasienten og gjerne også pasientens nærmeste pårørende, deltar i utarbeidelsen sammen med koordinator. Nettverksmøter er en god arena for oppstart av individuell plan.

Innhold i individuell plan for palliative pasienter: 

• Pasienten sitt skriftlige samtykke
• en koordinator, for eksempel hjemmesykepleien
• pasienten sitt mål
• en ansvarlig tjenesteyter for hvert tjenesteområde
• kontaktoversikt og ansvarsfordeling inkludert natt, kveld og helg
• avtalt oppfølging
• klare retningslinjer for hvor og hvordan en eventuell innlegging skal ordnes Dersom åpen kontakt begrepet blir brukt, skal dette være klart definert

 

 

 

Hjem

 

Metode