Smerter - Pasientforløp i palliasjon v. 1.6

Smerter

 

Smertetrapp

Behovsmedikasjon (”rescue-dose”) ved gjennombruddssmerter:

Adjuvante midler og problemsmerter

Retningslinjer for konvertering mellom opioider (se også tabell)
Konverteringstabell for opioider
Flytskjema smertebehandling

 

Smertebehandling er selve hjørnesteinen i lindrende behandling. Smerte er det symptom både pasient og pårørende frykter mest, og for ca. 70 % av alle pasienter med avansert kreft er smerte et problem. Ubehandlet smerte gir mange sekundær-problemer (kvalme, angst, depresjon, anoreksi, søvnproblemer, kakeksi osv) og lykkes man ikke med smerte-behandlingen, vil de fleste problemer forbli uløst. Omvendt gjelder at dersom smertebehandlingen er vellykket, vil mange andre problemer selv finne sin naturlige løsning. Vær oppmerksom på at pasienter ofte unnlater å rapportere smerte. Det må derfor stilles målrettede spørsmål, og spørsmålene må ofte gjentas. Bruk av smertekart og ESAS anbefales. Vellykket smertebehandling krever systematisk, tverrfaglig tilnærming både for diagnostikk og behandling. Det anbefales å tilstrebe kausal behandling etter forutgående utredning. Dernest anbefales bruk av standardisert ”smertetrapp” (se flytskjema) med oppmerksomheten rettet mot ”problemsmerte” og flittig bruk av adjuvante medikamenter og teknikker (anestesiologi, neurokirurgi, ortopedi, kirurgi, intervensjonsradiologi). 

 
Strålebehandling skal alltid vurderes ved smertefulle skjelettmetastaser!

 

Smertetrapp

 

 

 

Første trinn: Paracetamol tabl. eller Perfalgan 0,5–1 g x 4 eller NSAID.

 

Paralgin Forte, Tramadol eller Norspan (”svake opioider”) kan benyttes som et intermediært

trinn, men har maksimaldose og må ved utilstrekkelig effekt erstattes av sterke opioider.

 

Andre trinn: Depotopioid + ev. paracetamol eller NSAID. Startdosen av depotopioid, bestemmes ut fra pasientens alder og vekt, og ev. pågående bruk av svake opioider. 

• Dolcontin tabl. 10–30 mg x 2. Juster 30–50 % daglig til effekt ved døgndose under 80 mg. Ved høyere doser anbefales forsiktigere opptrapping,                  f.eks. 10–20 %. Husk å legge til behovsmedikasjon (”rescuemorfin”) i det totale døgnregnskapet. 

• OxyContin tabl. 10 mg x 2 Justeres som i eksempel over. 
• Palladon depot 4 mg x 2 
 Justeres som i eksempel over. 

Eksempel: Pasienten står på Dolcontin 30 mg x 2 og har brukt morfin 4 x 10 mg som behovsmedisin. Neste dags dosering blir da: Dolcontinforbruk: 30 mg x 2 = 60 mg Morfinforbruk: 40 mg Døgnforbruk: 100 mg Dersom pasienten er godt smertelindret: Ny Dolcontindose 50 mg x 2 Dersom pasienten ikke er godt smertelindret: Legges til 20%: 20 mg Ny Dolcontindose: 60 mg x 2 NB! Ny dosering morfin ved behov: 120 mg /6 = 20 mg

 

Ved behov for annen administrasjonsmåte: 

• Fentanyl (Durogesic eller Fentanyl) depotplaster, startdose: 12 μg/h tilsvarer et morfinbehov på 20–30 mg/24t. Dette kan være en bra startdose for eldre pasienter. Hos yngre, relativt spreke pasienter med behov for > 40 mg morfin eller 6–8 Paralgin Forte i døgnet, starter man direkte på 25-mikrogramsplasteret. Smerteplaster egner seg best for pasienter med en relativt stabil smertesituasjon da plasteret skiftes hvert 3. døgn. Det er i tillegg ideelt hos pasienter som ikke kan eller ønsker å ta medikamenter peroralt. 
• Subkutan/intravenøs smerte-pumpe, se side 15. – Morfin 30–50 % av peroral døgndose infunderes per døgn. – Ev. tilsett haloperidol (Haldol) 1–5 mg/24 t (mot kvalme). – Andre medikamenter som kan tilsettes pumpe, se side 15. 
Huskeregel vedr. dosering for eldre pasienter som skal starte med opioider: ”Start low, go slow!” 

 

Behovsmedikasjon (”rescue-dose”) ved gjennombruddssmerter:

 

• Morfin tabl./mikstur, Ketorax, OxyNorm, Palladon tabl./mikstur. 1/6–1/10 av døgndose. Vær oppmerksom på at smertelindrende effekt kan komme opptil 30–60 min etter administrering peroralt. Ved behov for akutt smertelindring må intravenøs eller subkutan adm vurderes. Se tabell side 13. 

• Fentanyl gis ved behov som nesespray (Instanyl) eller sublingvaltablett (Abstral). Se Felleskatalogen for dosering.

Forebygg forstoppelse

Alle pasienter som behandles med opioider i mer enn noen dager skal ha: 

• Info om at forstoppelse er vanlig 
• Kostråd: fiberholdig mat, rikelig væskeinntak 
• Profylakse med laksantia 
• Vurder kombinasjonen oksykodon+nalokson (Targiniq)
 
 

Medikament

Ekvianalgetiske doser

Virkningstid

 

Kodein

60 mg tilsvarer 7–10 mg morfin po

3–5 timer

 

Tramadol

50 mg tilsvarer 10 mg morfin po

 

2–4 timer

Oksykodon

5 mg tilsvarer 10 mg morfin po

 

3–4 timer

Hydromorfon

1,3 mg tilsvarer 10 mg morfin po

 

4–5 timer

Fentanyl (transdermalt)

25 μg/t = 50–100 mg morfin/24t

 

72 timer

Buprenorfin (transdermalt)

10 μg/t = 20 mg morfin po/24 t

 

1 uke
 

Adjuvante midler og problemsmerter

Steroider 

• Kortikosteroider er nyttig ved f.eks. beinsmerter, neuropatisk smerte, kapselspreng og trykksymptomer fra hjerne og medulla. 
• Vær oppmerksom på bivirkninger ved langtidsbruk av kortikosteroider. Seponer ved manglende effekt, trapp ellers ned til laveste effektive dose. 
• Vurder gastroprofylakse med protonpumpehemmer hos pasienter med gastroøsofageal reflukssykdom, tidligere ulcus, eller de som utvikler dyspepsi. 
• Eldre kan bli forvirret av høydose steroider. 
• Sjekk ev. hyperglykemi ved vedvarende høy dosering. 
• Kombiner ikke NSAID/ ibuprofen og steroider pga økt risiko for ulcus. 

 

Biotilgjengeligheten er anslagsvis 20–40 % lavere for deksametason enn for prednisolon og metylprednisolon (Medrol), noe man bør ta høyde for ved peroral dosering.

 

NB! Pga. lang halveringstid kan de fleste kortikosteroidene doseres x 1, spesielt deksametason. Unntak er i øhj.situasjoner som for eksempel ved økt intrakranielt trykk eller medullakompresjon, hvor man har klinisk tradisjon for å starte med dosering 4 ganger i døgnet (Medrol 16 mg x 4). Så snart tilstanden er stabil, bør dette doseres sjeldnere.

 

Neuropatiske smerter:

Opioider er førstevalg hos kreftpasienter, suppler ev. med:

  • Opioider er førstevalg hos kreftpasienter, suppler ev. med: 
    • Gabapentin (Neurontin), start med 300 mg om kvelden. Øk gradvis til 300 mg x 3, og etter hvert til 600–1200 (maks) x 3. Minst 3 dager mellom hver doseøkning. Obs. nyrefunksjon! 
    • Pregabalin (Lyrica) tabl. 75 mg x 1–2, gradvis opptrapping hvert 3. til 7. døgn inntil 300 mg x 2. Til eldre og de med bivirkninger startes forsiktigere med 25 mg om kvelden. Obs. nyrefunksjon! 
    • Amitriptylin (Sarotex) tabl. 10–25–50 mg om kvelden. Ev. x 3. Ev. Sarotex Retard 25–75 mg om kvelden med gradvis opptrapping av dosen. Meget forsiktig til eldre pasienter! 
    • Nortriptylin (Noritren), færre antikolinerge bivirkninger enn amitriptylin. Start lavt. 5–10 mg om kvelden, og øk gradvis til 50 mg om kvelden. • SNRI-prep. Venlafaxin (Efexor) og duloksetin (Cymbalta) har vist å ha effekt ved smertefull polynevropati og har mindre bivirkninger. Forsøkes hvor man ikke kommer i mål med TCA eller antiepileptika, eller der disse medikamentene gir for mange bivirkninger. 
    • Tramadol (Nobligan, Tramadol) er både et svakt opioid og en serotonin- og noradrenalin-reopptakshemmer. Kan ha effekt ved neurogen smerte. 
    • Capsaicin (Zostrix) krem eller Lidoderm (lidokain plaster, regfritak) kan vurderes ved et lokalt smerteproblem (berøringsallodyni). 
    • Kortikosteroider brukes ved økt intrakranielt trykk eller medulla- og/eller rotkompresjon. Metylprednisolon (Medrol) 16 mg x 4 eller deksametason (Fortecortin) 4 mg x 4 ved økt intrakranielt trykk eller medullakompresjon. Gradvis nedtrapping av dose etter at behandling har kommet i gang.

Skjelettsmerter:

Overvei alltid strålebehandling eller kirurgi. 

• Paracetamol eller NSAID. 
• Kortikosteroider (metylprednisolon, deksametason eller prednisolon). Start med f.eks. Prednisolon 40–60 mg x 1 og trapp ned til vedlikeholdsdose. 
• Bisfosfonat bør vurderes hos pasienter med skjelettmetastaser og lenger forventet levetid. Zoledronat (Zometa) eller pamidronatinfusjon hver 4. uke eller sjeldnere kan vurderes. Ibandronat-tabletter (Bondronat) er et alternativ ved brystkreft og skjelettmetastaser. Denosumab (Xgeva) kan erstatte bisfosfonat. Gis subkutant hver 4. uke. NB! Unngå å kombinere NSAID og kortikosteroider på grunn av bivirkninger (ulcus). Viscerale smerter: Overvei kirurgi, ev. cøliakus-blokade ved pankreascancer. 
• Metylprednisolon (Medrol) 32 mg x 1 eller prednisolon 20–40 mg x 1 ved kapselspreng.

Viscerale smerter:

Overvei kirurgi, ev. cøliakus-blokade ved pankreascancer.

  • Metylprednisolon (Medrol) 32 mg x 1 eller prednisolon 20–40 mg x 1 ved kapselspreng.

Kolikksmerter:

Overvei alltid mulighet for kirurgi. Se side 21.

• Subkutan smertepumpe, ev. ileuspumpe

Ved manglende effekt eller uttalte bivirkninger:

Vurder: Opioid-skift eller annen administrasjonsform, f.eks. fra po til sc/ iv smertepumpe. Oksykodon, ketobemidon, metadon, fentanyl, hydromorfon og alfentanil er andre opioider. Ketamin-, lidokain- og klonidin-infusjon kan forsøkes. Brukes i samråd med anestesilege. Metadon er et meget godt analgetikum og har antagelig andre smertestillende effekter (NMDA-reseptorantagonist) utover det å være et opioid, men er vanskeligere å styre pga. større forskjeller i halveringstid mellom individer. Bør brukes i samråd med spesialist. Metadon er mye benyttet i LAR – legemiddelassistert rehabilitering. Pasienter som trenger analgetika og som allerede bruker metadon, kan med fordel benytte dette også i smertebehandling. 

 
Vurder invasive teknikker som: epidural- eller spinalkateter. Nerveblokader, for eksempel cøliakusblokade ved pankreascancer. Kordotomi o.a. neurokirurgiske teknikker. 
 
NB! Kontakt smerteklinikk eller kreftavdeling. IKKJE GJE OPP!!!

 

Retningslinjer for konvertering mellom opioider (se også tabell)

 Generelt: Ved høye doser må lavere dose (50 %) vurderes ved bytte av opioid eller adm. form (se tabell for rødt område).

Fra morfin depot po til subkutan smertepumpe med opioid (morfin/oksykodon/hydromorfon): Start pumpen straks avgjørelsen om å skifte er tatt. Se tabell for veiledende dose. Velg lavere dose de første timene dersom pasienten er smertefri ved oppstart. Makseffekt av depotopioid po vedvarer inntil 12 timer. Ved smerter kan man gå rett på full dose. Bruk ekstrastøt ved behov av nytt medikament. Juster døgndosen i pumpen etter ca 12 –24 timer, basert på forbruk. 

 
Fra subkutan smertepumpe til depotopioid po: Ta første tabl. depotopioid (døgndose/2) jf tabell. Stopp pumpen etter 1 time. Depotopioid po når maks analgetisk effekt innen 2 –6 timer. Gi ekstradoser opioid ved behov (sc eller po). Juster depotopioid po dosen etter ca 24 timer, basert på forbruk av hurtigvirkende opioid. 
 
Fra subkutan smertepumpe med opioid til fentanylplaster: Sett på plaster etter tabell. La pumpen gå på full dose i 4 timer. Reduser så til 50 %. Stopp pumpen etter 12 timer. Heretter gis bare ekstrastøt inntil pumpen fjernes etter 24 timer. 
 
Fra depotopioid po til fentanylplaster: Sett på plaster når siste tabl. tas. Dekk med hurtigvirkende opioid etter behov. Juster ev. plasterstyrken ved plaster nr 2 (3. døgn). 
 
Fra fentanylplaster til depotopioid: Fjern plaster. Ta første depotopiodtabl. etter 6 timer. Ofte hensiktsmessig å fjerne plaster 6 timer før kveldsdose depotopioid. Hurtigvirkende ved behov. Juster dosen etter 1–2 døgn. 
 
Fra fentanylplaster til subkutan smertepumpe med opioid : Finn fentanyldose fra tabell og omgjør til sc dose med valgt opioid. Start med 50 % dose av dette. Sett på pumpen straks avgjørelsen om skifte er tatt. Fjern plaster. Juster opp dosen i pumpen gradvis videre. Gi ekstradoser ved behov . 
 
Fra subkutan smertepumpe til intravenøst drypp. I prinsippet forhold: 1:1, men det bør vurderes å dosere iv noe mer forsiktig, f.eks. 3:2 pga potensielt raskere anslag. Veiledende tiltak ved overdosering av opioider hos palliative pasienter Vurder våkenhetsgrad, luftvei og respirasjonsfrekvens pr min (RR). Ved RR>10:ingen tiltak; ved RR 8 -10: hyppig observasjon evt pulsoksymeter, vurder reduksjon av dose; RR<8: stopp infusjon, 1 ampulle nalokson 0.4 mg blandes med 9 ml NaCl (=10 ml). Gi 0.5 ml av denne blandingen (0.02 mg nalokson) iv hvert 2. minutt til tilfredsstillende respirasjon. Start opp opioid i redusert dose. Ved BT fall >30%: gi ringer 500 ml, vurder nalokson.
 
Andre konverterings -/ekvipotenstabeller i vanlig bruk i Norge:
 
 

 

Konverteringstabell for opioider

Konverteringstabell: Utskriftsvennlig format

 

 

Flytskjema smertebehandling

 

Kilde: Håndbok i lindrende behandling

 

 

 

Metode

 

Tilbake