Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©
Endringer er understreket

Forebygging og behandling av blødninger > 500 ML 

Risikofaktorer:

Tidligere postpartumblødning, antepartum blød­ning, flerlingesvangerskap, placenta previa, langvarig fødsel, instrumentell forløsning, rifter, episiotomi, myomer, adipositas, høy alder, koagulasjonsforstyrrelser, blødningssykdommer.

De fleste blødninger skyldes atoni eller rester. NB! Risiko kan ofte ikke forutses.

Ved postpartum blødning på barselavdeling skal kvinnen overflyttes fødeavdelingen for vurdering og videre behandling til situasjonen er stabilisert.

 

Forebygging:

·         B-bank før fødsel ved tidligere blødning > 1000 ml.

·         Legg inn venflon ved risiko for blødning.

·         Aktiv forløsning av placenta: Oksytocin (Oxytocin Orifarm® 5IE i.m. eller 3 IE i.v. gis rutinemessig til alle straks barnet er født.

·         Lege tilkalles dersom placenta ikke har kommet innen 30 minutt.

·         Legg barnet til brystet hvis praktisk mulig.

·         Kontrollèr og massèr uterus hyppig, minst hvert 15 min. første timen etter fødsel.

 

Ved pågående blødning >500 ml:

·        Tilkall ekstra jordmor, evt. lege.

·        Forløs placenta (Godt grep om uterus- kontrollert drag i navlesnoren).

·        Masser uterus, vurdèr bimanuell kompresjon.

·         Vurdèr aortakompresjon.        

·         Legg inn 1-2 venfloner.

·         Gjenta Oksytocin (Oxytocin Orifarm®) 5IE i.m. eller 3 IE i.v.i påvente av forsterket Oksytocininfusjon.

·         1000 ml Ringer fra varmeskap.

·         Legg kvinnen flatt, evt i sjokkleie

·         Tøm blæren, vurdèr permanent kateter.

·         Epiduralinfusjonen skal alltid seponeres ved post partum blødning (sympaticusblokkade fører til problem med BT regulering). Behold kateteret                      fram til det er avklart med anestesilege om det kan seponeres. Epidural/fødespinal

·         0,2 mg Metylergometrin (Methergin®) i.m.

·         0,2 mg Misoprostol (Cytotec®) sublingualt gis dersom Metylergometrin er kontraindisert eller som tilleggsmedikasjon.

·         Inspisèr fødselsveiene, sut. blødende rifter, evt kompri­mèr.

·         Tilkall alltid lege v/ blødning > 1000 ml. 

          Ved behov for ekstra kompetanse i teamet ring AMK: 113 og meld: Postpartumblødning og hvor  kvinnen er.

·         Forsterket Oksytocininfusjon (Oxytocin Orifarm®), 50 IE i 500ml NaCl (150ml/t på infusjonspumpe) 

 

 

Viktig: Informasjon til kvinnen/paret og at teamet bruker closed-loop kommunikasjon.

 

Blodprøver:

·        Hb og B-Bank (pretransfusjonsundersøkelse). Vent med å sette i.v. i begge hender fram til blodprøvene er tatt (bruk 3-veiskran).

·        Ved blødning > 1000ml og stabil situasjon, bestilles ny Hb 4 timer etter fødsel. 

·        Dersom blødningen er estimert til over 1000 ml og situasjonen fortsatt er ustabil, tas:

         B-Bank (pretransfusjonsundersøkelse), hgb, hct, trombocytter, fibrinogen, D-dimer. Det er viktig med tidlig rekvirering av blodprøver.

 

Hent inn god kompetanse i teamet. Vurdèr fortløpende effekt av tiltak og korrigèr plan.

 

Væskebehandling:

·         Ved blødning > 500 ml: Ringer fra varmeskap (blødningsmengde x 2).

·         Vurdèr tidlig transfusjon ved stor/pågående blødning.

 

Behandling på operasjonsstuen:

·        Gi klare beskjeder. Gjenta mottatt beskjed. Ro og tydelig ledelse er viktig.

·        Eksplorèr uterus manuelt, fjern rester og sy rifter raskt.

·        Bimanuell uterus kompresjon.

·        Tamponèr med ballongkateter i uterus og kompresser i vagina.

·        Transfundèr med blod, plasma og trombocyttkonsentrat i samarbeid med anestesilege.

Uterusinversjon:

• Uterusinverson er en hyperakutt tilstand hvor uterus vrenges delvis eller fullstendig med innsiden ut.
• Viktig med rask reponering. Forsøk på fødestuen, men flytt raskt til operasjonsstuen for narkose dersom reponering ikke lykkes umiddelbart.
• Kan skje etter vanskelig forløsning av placenta, men også spontant uten spesielle risikofaktorer i 3.stadium.
• Stor risiko for utvikling av sjokk som ikke trenger å stå i forhold til diagnostisert blødning.
• Dersom placenta ikke er forløst, vurder å la denne sitte til situasjonen har stabilisert seg. 
• Vær obs på inkomplett inversjon hvor fundus er vrengt, men fortsatt innenfor cervix. Sjekk evt med ultralyd.
• OBS: Risiko for reinversjon, spesielt dersom inversjonen har stått lenge.
• Oppfølging etterpå: Forsterket oxytocin infusjon (se under ) i 24 timer. Første 500 ml med infusjonsvæske gis med dosering: 150 ml/t, etterfølges med samme samme infusjonsblanding med dosering: 50 ml/t (totalt 24 timer)
• vurder Bredspektret antibiotika, se: NGF veileder 2020:
  https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/uterusinversjon/

Medikamenter: 0,2 mg Metylergometrin (Methergin®) i.m. Kan gjentas etter minst 2 timer. Kontraindisert ved preeklampsi og hypertensjon.   Forsterket Oksytocininfusjon (Oxytocin Orifarm®), 50 IE i 500ml NaCl (150ml/t på infusjonspumpe)    Misoprostol (Cytotec®) 1 tbl à 0,2 mg sublingualt. Kan gjentas flere ganger med 15 min. intervall.   Medikamenter som skal ordineres av lege: Traneksamsyre (Pilexam ®) 500 - 1000 mg iv. 100 mg/ml,10 ml (dvs. 2 ampuller) blandes i 100 ml NaCl, gis som infusjon over 10 min.                      Evt gis 500-1000 mg Tranexamsyre (Pilexam ®),100mg/ml (2 ampuller) ufortynnet iv over 10 min.                                                          Karboprosttrometamin (Prostinfenem®) 1 ml im (ufortynnet) eller intra­myometrielt (fortynnet i 10 ml saltvann) Kan gjentas med intervaller på 15 minutter (maks 8 doser.) Kontraindisert ved alvorlig astma.   NB! Misoprostol og karboprosttrometamin er begge prostaglandiner, ikke gi maks dosering av begge).

 

Ved fortsatt blødning vil dette i tillegg være aktuelle tiltak:

·         Varsle intervensjonsteam tidlig, via ass.legevakt på røntgen, tlf 900 23 189.

·         Laparotomi

·         Vurdère aorta ballong (intervensjonsteam)

·         Sutur av placentasengen og evt rifter.

·         B-Lynch sutur (Dexon® eller Vicryl® med stor nål)

·         Hysterektomi

·         Lokalt hemostatikum (Tachosil®), kompresjon ved fortsatt siving.

·         Vurdèr rekombinant koagulasjonsfaktor VIIA (Novoseven®).

 

Ved stadig blødning:

·         Tilkall karkirurg.

·         Tamponèr bukhulen med store duker.

 

Tromboseprofylakse: Tromboseprofylakse post partum

 

Blødning >2000ml meldes i Synergi, se Avvik pasientrelatert Kvinneklinikken (Ikke tilgjengelig)

Huskeliste ved blødning: Postpartumblødning sjekkliste (Ikke tilgjengelig)

Legg til blødningspakke i dips: Blødningspakke i DIPS (Ikke tilgjengelig)