Sykepleier på post:

 

 

Kartlegge og observere pasienten:

 

Innhente komparentopplysninger (se egen fane under ”Lege i mottak”)

Døgnrytmeregistrering mtp fluktasjon, våkenhet, forvirring- fylle ut CAM – skjema

Delir, akutt - CAM (Confusion Assessment Method)

Vurdere balanse/ falltendens- behov for ganghjelpemidler

Bestille geriatriske blodprøver dersom dette ikke er gjort fra akuttmottak - se egen fane under ”Medisinsk biokjemi”

 

Fokus på basale behov:

 

Pas med delirium har ofte redusert oppmerksomhet mot egne basale behov- disse bør en derfor være ekstra oppmerksomme på:

 

1) Sikre søvn og normal døgnrytme: Behov for smertestillende/beroligende eller sovemedisin. Helst unngå iv administrering på natt. Fokus på ikke-medikamentelle tiltak

2) Ernæring/hydrering:       Evt føre drikkeliste/kostregistrering første par døgn

Kontrollere vekt og høyde, beregne BMI

Behov for næringsdrikker? Calogen?

Fungerende tannproteser? Tannstatus? Svelgproblemer?

3) Blære og tarmfunksjon: Obstipasjon? Laksantia? Obstipasjonsprofylakse.

Blærescanning: Urinretensjon? Overflowinkontinens? Bør pas SIKE`s? (bedre enn permanent urinkateter hos forvirrede pasienter). Seponere «permanent» kateter så snart som mulig etter samråd med lege.

4) Oksygenering:               Ved morgenkonfusjon må en for eksempel tenke på nattlig hypoksi, for høy kveldsdose insulin, bivirkning av sovemedisin, søvnapnoesyndrom?

5) Sanseapparat:               Kartlegge syn og hørsel. Batterier i høreapparat? Bruke evt briller

 

 

  Skadeforebygging og mobilisering:

 

n  Pas med hyperaktivt delirium har økt risiko for fall og skader

n  Metoder for å begrense pasientens bevegelsesmuligheter (sengehest) er som regel ikke effektive og kan gi økt risiko for skader.

n  Pas med hypoaktivt delir har økt risiko for trykksår, infeksjoner, tromboser.

n  Trykkavlastende tiltak, tromboseprofylakse kan ofte være indisert, men viktigst er tidlig mobilisering

 

Tidlig mobilisering forebygger komplikasjoner og unødvendig funksjonstap, bedrer pasientens orienteringsevne og oksygenering.

 

 

 

Miljøtiltak i avdelingen:

 

God omsorg, adekvat belysning, kjente bilder og gjentatt reorientering

q  Pasienten kan ha behov for skjerming i en stille og rolig atmosfære med færrest mulig involverte personer - men både for mye og for lite stimuli kan være ugunstig

q  Korrigere for nedsatt syn og hørsel - minsker risiko for persepsjonsforstyrrelser, misforståelser og mistenksomhet

q  Unngå om mulig fysiske hindringer (sengehester)

q  Helst unngå venefloner, blærekateter og andre ”slanger”

q  Informasjon og støtte til pårørende- oppfordre til at de er tilstede

q  Legge til rette for rolige netter med god søvn

 

 

 

 

Kontakte kommunehelsetjenesten:

 

Etabler tidlig kontakt med kommunen - legge videre plan for den enkelte pasient:

Innhente komparentopplysninger

Hvordan har det fungert med den hjelpen pas hittil evt har fått?

Finnes det søknader inne for sykehjemsopphold eller annet?

Kan pasienten komme hjem med (økt) hjemmesykepleie?

Bør det søkes korttidsplass i sykehjem?

Dagsenter aktuelt?

Kan pasienten meldes utskrivingsklar?