Introduksjon
Akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS) er en akutt, diffus, inflammatorisk lungeskade som fører til økt permeabilitet i lungekretsløpet, økt lungevekt og tap av luftholdig lungevev, med hypoksemi og bilaterale fortetninger. Årsaken kan være pneumoni (primær ARDS), eller traume, sepsis, pankreatitt og andre tilstander som forårsaker akutt inflammasjon (sekundær ARDS). Kjennetegn er debut innen 1 uke fra skade eller respiratoriske symptomer, og bilaterale fortetninger på rtg thorax. Respirasjonssvikten skal ikke kunne forklares med hjertesvikt eller hydrostatisk ødem.
|
|
Mild |
Moderat |
Alvorlig |
|
Timing |
Akutt debut innen 1 uke etter kjent klinisk insult, eller nye/forverring av respiratoriske symptom |
||
|
PaO2/FiO2 |
39,9 – 26,6 kPa |
26,6 – 13,3 kPa |
≤ 13,3 kPa |
|
PEEP/CPAP |
PEEP/CPAP 5 cmH2O |
PEEP 5 cmH2O |
|
|
Årsak til ødem |
Respirasjonssvikt som ikke sikkert kan forklares av hjertesvikt/hydrostatisk ødem |
||
|
Radiologi |
Bilaterale infiltrat |
Infiltrat i 3 kvadranter |
|
Behandling av utløsende årsak ligger til grunn for all behandling av ARDS. Utover dette er grunnprinsippet å sikre gassutveksling samtidig som ventilasjonen er så skånsom som mulig for lungene. Denne retningslinjen er ikke en komplett oversikt over behandlingsmuligheter ved ARDS, men en forkortet liste med intervensjoner som har vist seg å ha effekt på pasientrelevante endepunkt i større studier. Intervensjoner som er vist å ha nøytral eller negativ effekt er i all hovedsak utelatt.
Behandling
Oksygen
Oksygentilskudd er obligat ved ARDS. Vi anbefaler oksygentilførsel via nasal høystrømskanyle fremfor oksygen via maske siden dette kan reduserer risiko for intubasjon (svak anbefaling). Anbefalingen gjelder for pasienter med ren oksygeneringssvikt, altså uten respiratorisk acidose. Oksygentilskudd uten samtidig mekanisk ventilasjon er først og fremst et alternativ ved mild til moderat ARDS. Vi anbefaler SaO2 > 90% hos tidligere lungefriske.
Non-invasiv ventilasjon (NIV)
Vi anbefaler ikke rutinemessig bruk av NIV ved ARDS, men åpner for at enkeltpasienter kan ha nytte av NIV ved mild til moderat ARDS (ikke-gradert anbefaling). Fysiologiske og histologiske studier har vist tegn til økt lungeskade ved bevart egenrespirasjon når det foreligger alvorlig ARDS. Årsakene til dette er ikke klarlagt, men store tidevolum og paradoksal luftstrøm («pendelluft») i lungene kan være bidragsytende. Observasjonsstudier har vist økt dødelighet når pasienter trenger intubasjon etter NIV-behandling. Samtidig foreligger det en større randomisert studie som viser redusert behov for intubasjon og reduksjon i dødelighet ved bruk av hjelm-NIV hos pasienter med moderat ARDS.
Mekanisk ventilasjon/invasiv respirasjonsstøtte
Lungeprotektiv ventilasjon er grunnprinsippet ved mekanisk ventilasjon av ARDS pasienter. Samtidig er gruppen heterogen og prinsippene for slik ventilasjon vil variere med grad av alvorlighet.
Ventilasjonsmodus
Trykkontrollerte og volumkontrollerte modi regnes som likeverdige i behandlingen (sterk anbefaling). Ventilering i modi basert på trykkstøtte kan ha negativ effekt i akuttfasen hos pasienter med alvorlig ARDS, men det er mulig at høy PEEP eller alternative modi som APRV (Airway Pressure Release Ventilation) kan motvirke lungeskade forårsaket av bevart aktivitet i diafragma. Hos pasienter med mindre alvorlig ARDS kan det være gunstig å ha diafragmaaktivitet for å motvirke atrofi. Uansett modus er det viktig å optimalisere interaksjon mellom pasient og respirator for å unngå dyssynkroni og øke pasientkomfort.
Tidevolum
Vi anbefaler tidevolum på 4-8 ml/kg kalkulert fra ideell kroppsvekt (sterk anbefaling). Det foreligger høykvalitetsevidens på at tidevolum på 6 ml/kg gir redusert dødelighet sammenlignet med 12 ml/kg. Observasjonsstudier støtter at tidevolumet ikke skal overstige 8 ml/kg. Det foreligger ikke evidens for at tidevolum lavere enn 6 ml/kg gir økt overlevelse.
Trykk
Vi anbefaler at pasienter ventileres med platåtrykk under 30 cm H20 (sterk anbefaling). Det finnes ingen klar grense for sikre trykk og noen vil argumentere for en grense på 25 cm H2O. Det finnes holdepunkter for at drivtrykket er viktigere enn platåtrykket og vi foreslår at drivtrykket holdes under 15 (ikke-gradert anbefaling).
PEEP
Vi foreslår bruk av ARDS-net PEEP-tabell som et utgangspunkt for å sette PEEP (se under) (ikke-gradert anbefaling). ARDS-net PEEP-tabell er i flere studier blitt sammenlignet med mer aggressive eller avanserte strategier uten at disse har gitt klar mortalitetgevinst. Hos pasienter med svært redusert compliance i thorax eller abdomen (f.eks svær overvekt, intraabdominal hypertensjon) må oftest PEEP settes høyere enn ved angitte PEEP-tabell. På en annen side kan en for høyt satt PEEP være skadelig for pasienter med tegn til høyt trykk i lille kretsløp eller ved alvorlig sirkulatorisk instabilitet.
|
FiO2 |
0,3 |
0,4 |
0,5 |
0,6 |
0,7 |
0,8 |
0,9 |
1,0 |
|
PEEP |
5 |
5-8 |
8-10 |
10 |
10-14 |
14 |
14-18 |
18-24 |
Mageleie
Vi anbefaler bruk av mageleie ved alvorlig ARDS (sterk anbefaling). Mageleie ved alvorlig ARDS er vist å gi betydelig forbedring i overlevelse i en randomisert studie og en forutgående meta-analyse. Effekten på dødelighet synes å være uavhengig av effekten på oksygenering, men kun hos pasienter med moderat til alvorlig ARDS (PaO2/FiO2-ratio < 20 kPa) og ved varighet 16-24 timer pr døgn. Behandlingen bør fortsette til pasienten har vedvarende PaO2/FiO2-ratio >20, PEEP ≤10 og FiO2 ≤0,6 i minst 4 timer etter å ha blitt snudd i ryggleie.
Rekruttering
Rutinemessig rekruttering anbefales ikke (svak anbefaling). Heller ikke med det formål å sette en optimal PEEP. I en randomisert kontrollert studie fant man økt dødelighet ved bruk av aggressiv, rutinemessig rekruttering og tilpasning av PEEP etter compliance («decremental PEEP-trial»). Rekruttering kan imidlertid brukes i tilfeller der pasienten har en livstruende oksygeneringssvikt og kan gjentas ved klar respons (ikke-gradert anbefaling).
Væske- og farmakologisk behandling
Væskebehandling
Det anbefales en restriktiv væskebehandlingsstrategi (svak anbefaling). Denne anbefalingen er basert på en randomisert studie der restriktiv væskebehandling resulterte i kortere respiratortid, men ikke redusert dødelighet.
Muskelrelaksasjon
Vi anbefaler kontinuerlig infusjon av muskelrelaksantia de første 48 timer etter oppstart av mekanisk ventilasjon hos selekterte pasienter med alvorlig ARDS (svak anbefaling). Indikasjon for muskelrelaksasjon er refraktær oksygeneringssvikt eller dyssynkroni. Muskelrelaksasjon med cisatracurium-infusjon ga økt overlevelse i en randomisert studie på pasienter med moderat til alvorlig ARDS, men kun i subgruppen med PaO2/FiO2-ratio < 16 kPa. Denne efffekten ble ikke gjenfunnet i en senere, større randomisert studie. Vi foreslår en cisatracurium-dose på 12 mg/t som kan justeres opp til 38 mg/t ved behov. TOF kan brukes for å overvåke grad av relaksasjon.
Alvorlig ARDS
Alvorlig ARDS representerer en spesiell gruppe med høy dødelighet som raskt kan utvikle livstruende hypoksemi med behov for ekstra-korporeal membranoksygenering (ECMO). I tråd med anbefalingene over vil vi understreke viktigheten av lungeprotektiv ventilasjon og mageleie hos denne gruppen. Permissiv hyperkapni med pH ned mot 7,20 anbefales når dette tolereres hemodynamisk (svak anbefaling). I tillegg er det omfattende positiv klinisk erfaring med væsketrekk hvis pasienten er i betydelig positiv væskebalanse. Det er manglende evidens på bruk av inhalasjonsbehandling med vasodilaterende medikamenter som NO eller prostacycliner, men dette kan være et alternativ ved livstruende oksygeneringssvikt i påvente av transport til senter med ECMO-tilbud.
Referanser:
ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526-33. doi: 10.1001/jama.2012.5669.
Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2018 Feb 20;319(7):698-710. doi: 10.1001/jama.2017.21907. Review.
Claesson J, Freundlich M, Gunnarsson I, Laake JH, Møller MH, Vandvik PO, Varpula T, Aasmundstad TA. Scandinavian clinical practice guideline on fluid and drug therapy in adults with acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 2016 Jul;60(6):697-709. Review.
Claesson J, Freundlich M, Gunnarsson I, Laake JH, Vandvik PO, Varpula T, Aasmundstad TA; Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Scandinavian clinical practice guideline on mechanical ventilation in adults with the acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 2015 Mar;59(3):286-97. Review.
Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ, Amato MBP, Branson R, Brower RG, Ferguson ND, Gajic O, Gattinoni L, Hess D, Mancebo J, Meade MO, McAuley DF, Pesenti A, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Rubin E, Seckel M, Slutsky AS, Talmor D, Thompson BT, Wunsch H, Uleryk E, Brozek J, Brochard LJ; American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9):1253-1263
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2000. May 4; 342:1301-1308