Målgruppe:

Leger og sykepleiere ved intensivavdelingen 2M

 

Bakgrunn:

Å avslutte eller avstå fra intensivbehandling hos pasienter med håpløs prognose er en etablert og alminnelig akseptert praksis. Det er intet etisk eller juridisk skille mellom disse to formene for begrensning av livsforlengende behandling. Dette gjelder også respiratorbehandling, selv om pasienten dør av respirasjonssvikt i tilslutning til avvenningen. Dette kalles terminal avvenning.

Det som utvilsomt er følelsesmessig vanskeligst, er å avslutte respiratorbehandling og oppleve at pasienten dør i umiddelbar tilslutning til dette. Kommunikasjonen med pårørende er viktig og vanskelig. Ved avslutning av livsforlengende behandling er det svært viktig at pårørende er godt informert og føler at deres behov er ivaretatt.

SUS har retningslinje for begrensning av  livsforlengende behandling: Behandlingsbegrensning - inkludert HLR minus (Ikke tilgjengelig)

Nasjonal veileder: Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling - Helsedirektoratet

Intensivavdelingens retningslinje er et supplement til sykehusets egen retningslinje. Leger ved intensivavdelingen plikter å være kjent med sykehusets retningslinjen og nasjonal veileder.

 

Beslutningsprosess:

Beslutninger om begrensning eller avslutning av behandling skal fattes i samråd med overlege fra moderavdeling. Hovedregelen er at en overlege fra denne avdelingen og en overlege i fra Intensivavdelingen tar en beslutning og journalfører denne før tiltak iverksettes. Hvis lege på moderavdelingen har vært lite involvert i behandlingen kan beslutningen gjøres av to overleger ved intensivavdelingen. Lege fra moderavdelingen skal uansett alltid informeres i forkant av avslutning av livsforlengende behandling.

Pårørende skal få best mulig informasjon, og på dette grunnlag skal de få komme med sine synspunkter. Selve den formelle beslutningen og journalføringen av denne skal de ikke delta i. Det skal også informeres tydelig om vår praksis. Inntrykket er at de aller fleste pårørende er glad for å slippe å ta en beslutning om liv og død for deres nærmeste. Hvis pasienten er våken og i stand til å ta til seg informasjon skal pasienten informeres og få komme med sine synspunkter. Før samtale med pårørende/pasient skal lege og sykepleier sikre at begge har en felles forståelse av formålet med samtalen.

Hvis livsforlengende behandling åpenbart er nyttesløs og ikke medisinsk indisert, skal ikke slik behandling startes selv om pårørende ikke er informert. I praksis betyr dette at en beslutning om HLR- i disse tilfellene kan journalføres og iverksettes umiddelbart, men med forbehold om at pårørende informeres ved første anledning.

Ved uenighet om behandlingsavslutning anbefales det at behandlingen fortsetter til konsensus er oppnådd. Hvis dette er svært etisk problematisk eller at det ikke lar seg gjøre å komme til enighet innen rimelig tid kan det være aktuelt å innhente en uavhengig vurdering fra annet sykehus eller forelegge saken for lokal klinisk etikk komite. Hvis uenigheten dreier seg om behandling som ikke allerede er startet er det kun unntaksvis aktuelt å tilby slik behandling. Kun behandlinger som er og lite invasive og ressurskrevende er da aktuelle, f.eks antibiotika eller ernæring.

Det forutsettes i alle tilfeller av begrensinger av livsforlengende behandling at alle aspekter ved pasienten tilstand, prognose og ønsker er klarlagt i størst mulig grad. 

Klinisk etikk-komité

Pårørende/pasient kan be om bistand fra Pasient- og brukerombudet i Rogaland

https://helsenorge.no/pasient-og-brukerombudet/rogaland

Pårørende/pasient kan klage inn beslutningen til Fylkesmannen.

 

Dokumentasjon:

Alle begrensninger av livsforlengende behandling skal dokumenteres i journal og kurve. Journalnotat skal innholde opplysninger om bakgrunn for behandlingsbegrensning, hvilke leger som er involvert i beslutningen og hvordan pårørende er informert.

 

Avslutning av livsforlengende behandling:

Pasientene og problemstillingen er svært ulike og det er vanskelig å gi spesifikke råd for gjennomføring av tilbaketrekking av behandling. Uansett er tilfredsstillende lindring det primære. Lindring i form av sedasjon og smertestillende er akseptabelt selv om dette sekundært kan føre til forkortning av levetid. Rådene her gjelder pasienter som forventes å dø i løpet av kort tid etter behandlingsavslutning. Alle leger involvert skal kjenne nasjonale retningslinjer for lindrende sedering: http://legeforeningen.no/spesial/Norsk-forening-for-palliativ-medisin/Veiledere/retningslinjer-for-lindrende-sedering-til-doende/. og følge disse prinsippene.

Overlege ved intensivavdelingen skal alltid være involvert i avslutning av livsforlengende behandling. LIS kan stå for praktisk gjennomføring, men en overlege som kjenner pasienten og problemstillingen skal hovedansvaret og være tilgjengelig. Plan for avslutning skal være diskutert med aktuell sykepleier. Det er viktig at pårørende er godt informert om den praktiske utførelsen av behandlingsavslutningen og hvilke inntrykk de kan forvente seg. Oftest er det vanskelig å gi klare svar på hvor lenge pasienten vil leve etter avslutning av livsforlengende behandling. Alle pårørende skal få tilbud om støtte av sykehusprest. Pasienten skal informeres hvis han/hun er våken og i stand til å ta til seg informasjon.

Før behandlingsavslutning er det viktig at pasientens våkenhetsstatus er kartlagt. Hvis pasienten er dypt bevisstløs pga cerebral patologi er det sjelden nødvendig med sedasjon utover morfin. Hvis pasienten er sedert og på respirator er det sjelden grunn til å vekke pasienten, men sedasjonen justeres til lavest akseptable sedasjonsnivå og slik at pasienten har egenrespirasjon. Bruk av muskelrelaksantia skal aldri forekomme. Ved bruk av vasopressor velges det ofte å seponere disse før ekstubasjon og vente på blodtrykksfall. Ved terminal avvenning/ekstubasjon og forventet persisterende respirasjonssvikt bør pasienten være sedert og ha mottatt opioider for å forhindre plagsom lufthunger. Aktuelle medikamenter er morfin, midazolam og Nozinan iv. Alle medikamenter som ikke er lindrende seponeres på kurve. Dette inkluderer også ernæring og væske.

Selve ekstubasjonen gjøres etter at pasienten har pustet en tid på romluft på respirator og metning har stabilisert seg på nytt nivå. Hypoksi vil i mange tilfeller gi bevisstløshet på en skånsom måte. Hyperkapni vil ofte gi lufthunger. Gradvis reduksjon i trykkstøtte med mål om CO2-narkose anbefales ikke, men kan benyttes under lindrende sedering ved kronisk respirasjonsvikt type 2. Når pasienten er ekstubert gjøres det ikke tiltak for å sikre luftveier - dvs sideleie eller svelgtube. Evt. nasogastrisk sonde fjernes i forbindelse med ekstubasjon og luftveiene suges rene.

Sedasjon og opioider justeres fortløpende for å sikre en fredelig og smertefri pasient. Disse medikamentene kan adminstreres av intensivsykepleier som ordinert av lege. Det er viktig at lege og sykepleier blir enige om en plan for lindring. I de fleste tilfeller kan skop skrus av etter kort tid for å hindre unødvendige alarmer på rommet. Bruksanvisning for dette finnes på respiratorsøyle.

Vi tilstreber å beholde pasienten på 2M til neste dag for å sikre at opplegget for lindring er godt. Flytting av umiddelbart døende pasienter til sengepost skal ikke forekomme. Hvis det blir aktuelt å flytte pasienten til sengepost er det viktig å lage et behandlingsopplegg som er gjennomførbart utenfor intensivavdelingen. Dette bør gjøres i samarbeid med aktuell post. Mobilt palliativt team kan med fordel involveres: https://helse-stavanger.no/avdelinger/klinikk-for-medisinsk-service-og-abk/avdeling-for-blod-og-kreftsykdommer/palliativt-senter#henvisning-palliativt-senter