Behandling av refraktær status epilepticus (RSE) hos voksne

 

Status epilepticus (SE)  inndeles i konvulsiv og non-konvulsiv status. Konvulsiv SE er en potensielt dødelig tilstand som krever akutt medisinsk intervensjon for å hindre nevrologisk skade. Anfallsvarighet over 30 min øker faren for hjerneskade. Vedvarende kramper kan gi alvorlige sirkulatoriske og metabolske forstyrrelser.

 

Behandling initiert av nevrolog

Behandling er initialt diazepam iv. Ved utilfredsstillende effekt forsøkes fosfenytoin, valproat eller levetiracetam metningsdose etterfulgt av vedlikeholdsinfusjon eller korttidsinfusjon (levetiracetam)

 

Behandling på intensiv avd. 2M

Ved fortsatt anfall 30-40 min etter infusjon av fosfenytoin, valproat eller levetiracetam eller om 1 eller flere anfall inntreffer de neste 20-60 minuttene uten gjenvunnet bevissthet mellom anfallene, vil nevrologene ønske pasienten overført til 2M for generell anestesi. Intensivlegene overtar da ansvar for valg av medikament og dosering. Det understrekes at det er betydelig høyere terskel for generell anestesi som behandling ved refraktær non-konvulsiv og fokal status.

 

 

Medikamentvalg:

 

1. valg

Induksjon med propofol 1,5-2 mg/kg i repeterte doser til krampefrihet.

Vedlikehold 2- 5 (10) mg/kg/time. Start på 4 mg/kg/time.

 

OBS Propofol infusion syndrome (PRIS) ved høye doser over lengre tid. Monitorer CK og lipider. Aldri > 5 mg/kg/time > 48 timer.

Propofol er fordelaktig med tanke på respiratortid og gunstigere farmakokinetikk, men for rask nedtrapping kan gi økt incidens av tilbakefall ved nedtrapping.

 

2. valg (brukes ved grov sirkulatorisk instabilitet)

Induksjon med midazolam 0,2 mg/kg i repeterte doser til krampefrihet

Vedlikehold 0,2-2,0 mg/kg/time

 

Sannsynligvis vil det være gunstig å kombinere propofol og midazolam infusjon hos pasienter med behov for propofoldoser over 4 mg/kg/time for å redusere hemodynamisk instabilitet og risiko for PRIS.

 

3. valg

Induksjon med tiopenthal 150-250 mg

Ved behov gies ytterligere 50 mg tiopenthal hvert 2.-3. minutt til anfallsfrihet

Vedlikehold 3-5 mg/kg/time

 

Tiopenthal brukes helst ved RSE som ikke lar seg kontrollere med bruk av propofol og/eller midazolam.

Bruk av tiopenthal er veldokumentert ved SE. Har imidlertid en rekke uønskede effekter som sirkulatorisk instabilitet og immunosuppresjon når gitt som kontinuerlig infusjon. Svær oppkonsentrasjon av tiopenthal i fettvev kan gi lang oppvåkningstid.

Bruk av muskelrelaksantia for å fascilitere intubasjon er nødvendig ved vedvarende tonisk-kloniske kramper til tross for induksjonsdose. Curacit skal brukes med forsiktighet mtp risiko for hyperkalemi. Rocuronium 1mg/kg kan med fordel erstatte Curacit ved forutgående langvarige kramper som gir mistanke om utvikling av hyperkalemi. Fentanyl kan brukes for å fasciliterere intubasjon. Husk at krampeaktivitet maskeres av muskelrelaksantia og kun EEG derfor kan verifisere vellykket behandling ved bruk av rocuronium.

  

Behandlingsmål:

 

EEG umiddelbart etter stabilisering og på liberal indikasjon i det videre forløp

 

1) Klinisk terminering av kramper

 

2) EEG terminering av epileptisk aktivitet dvs. ”seizure suppression”

 

3) Ved epileptisk aktivitet på EEG til tross for klinisk terminering av kramper -> titrer sedasjon til ”burst suppresion”

 

På vakt og i helg er ikke EEG tilgjengelig. Målet blir da klinisk terminering av kramper og sedasjonsnivå RASS -5.

Ved manglende måloppnåelse innen 60 min med propofol eller midazolam bør overgang til tiopenthal vurderes.

Repetert EEG før seponering av anestemidler er ønskelig

Oppnåelse av krampefrihet er svært avhengig av årsaken til krampeanfallet. Dette påvirker også mortaliteten stor grad. Spesielt er status epilepticus i forbindelse med anoksisk hjerneskade vanskelig å behandle og medfører dårlig prognose.

 

Superrefraktær status:

Når behandling med doser angitt over ikke har effekt eller at at anfall residiverer etter 12-24 timers behandling kan følgende vurderes.

Ketamin:

Tillegg av ketamin infusjon ved epileptisk aktivitet til tross for høydose propofol (> 5 mg/kg/min) og midazolam infusjon. Alternativ ved superrefraktær status ved manglende respons på tiopenthal. Bør startes under EEG overvåkning.

Induksjon 2 mg/kg. Vedlikehold 1,5 - 5 mg/kg/time

 

Magnesium:

S-Mg bør heves til 1,7-3,5 vha magnesium bolus etterfulgt av infusjon. Bruk MgSO4 v/ Eklampsi (Gyldig, passert revisjonsfrist)

 

Annen behandling som lacosamid, lidokain, immunmodulerende behandling, hypotermi og ketogen diett diskuteres med nevrolog.

 

Behandlingsvarighet:

Vanligvis 24 timer. Gradvis nedtrapping av propofol etter 24 timer. Nedtrapping over 12 timer. Ved gjennombruddskramper skal pasienten ha ny bolusdose til krampefrihet. Pasienten stilles tilbake til effektiv vedlikeholdsdose og skal ha nye 12 timer med krampefrihet før nedtrapping.

Ved bruk av tiopenthal eller midazolam er behandlingstid 12-24 timer. Nedtrapping er ikke nødvendig.

Pasientens faste antiepileptiske medikamenter skal i utgangspunktet kontinueres. Vedlikeholdsbehandling med fosfenytoin, valproat  eller levetiracetam skal vurderes av nevrolog. Spesielt er dette viktig ved bruk av propofol. Det skal tas serumspeil fenytoin eller valproat. Serumspeil skal ligge i øvre normalområde.

Ved forsinket oppvåkning etter seponering av anestesimidler, bør pasienten undersøkes med EEG for å utelukke non-konvulsiv status.

 

Spesielle forholdsregler:

 

Unngå hypoglykemi eller hyperglykemi.

Unngå hypertermi – ved tp over 39 gr kan overflatekjøling/ Cool-guard vurderes

Utelukk rhabdomyolyse

Unngå hyperlipidemi

 

Undersøkelser:

 

Diagnostikk av utløsende faktorer i samarbeid med nevrolog. Det kan være aktuelt med CT caput og spinalpunksjon. Blodprøvetakning snarest etter ankomst 2M hvis det ikke allerede er gjort.

 

Referanser:

Veileder i akutt nevrologi 2018:http://goo.gl/Pd47Ze

Up to date, online 30.5: Management of Status Epilepticus

Mari et al. The Management of Status Epilepticus.  Chest 2004

T.Bleck. Refractory Status Epilepticus. Curr Opin Crit Care 2005

Rosetti et al. Propofol Treatment of Refractory Status Epilepticus: A study of 31 Episodes. Epilepsia 2004

Rosetti et. al. Management of Refractory Status Epilepticus in adults: More Questions  Than Answers. Lancet Neurology 2011