• Høy dose noradrenalin (NA) eller flere pressorer 

• Betydelig behov for intravenøs væsketilførsel 

• Vedvarende hemodynamisk ustabilitet til tross for initial behandling 

• ARDS uten akutt høyre hjertesvikt 

• Vaskulærtilgang: Unngå punktering av arteria femoralis ved tidligere vaskulær kirurgi (f.eks. femoral bypass, bukseprotese). Vurder arteria brachialis som et alternativ. 

• Koagulopati: Er ikke en absolutt kontraindikasjon, men vurdering av trombocyttall, INR og APTT er nødvendig. Diskusjon med ansvarlig overlege kreves, og prioriter erfarne lege for punksjonen. 

• Klaffepatologi og IABP: Alvorlig klaffepatologi og intra-aortaballongpumpe (IABP) påvirker PiCCO-målinger, og bruken bør derfor vurderes nøye. PiCCO verdier må brukes svært tilbakeholdende og alltid sammenlignes med andre hemodynamiske parameter og ekko. 

• Høyre hjertesvikt: PiCCO måler kun global hjertefunksjon og skyller ikke mellom høyre og venstre hjerte for preload og kontraktilitet. Høyre hjertesvikt med redusert pumpefunksjon og dilatert høyre atrium / ventrikkel vil derfor gi et feil bildet av venstre ventrikkel preload og funksjon (GEDVI overestimert og VV funksjon underestimert) 

• Kateterplassering: PiCCO-kateter plasseres fortrinnsvis i arteria femoralis (5 Fr, 20 cm) med bruk av ultralyd og sterilt utstyr. Alternativt kan arteria brachialis (4 Fr, 22 cm) benyttes. Unngå å plassere både SVK og PiCCO i samme lyske for å redusere risiko for cross-talk. 

• Liggetid: PiCCO kateter må fjernes etter 10 dager, men kan brukes om vanlig arteriell kateter, hvis det er ikke behov for PiCCO målinger lengre 

• Sentral venøs tilgang: Bør ideelt ha spissen i vena cava superior, men vena femoralis kan også benyttes. Ved SVK i V.femoralis ble GEDVI overestimert, måling av CI ble ikke påvirket 

• Areal under temperaturkurven: Beregner cardiac output (CO) 

• Mean transit time (MTt): Gir intra-thoracic termovolum (ITTV) 

• Downslope time (DST): Beregner pulmonal termisk volum (PTV) 

GEDVI (Global End-Diastolic Volume Index): 

• Beregning og betydning: Reflekterer blodvolumet i begge hjertekamrene under diastolen. GEDVI kan brukes til å vurdere om cardiac index (CI) sannsynligvis vil respondere på økt preload (f.eks. ved væsketilførsel). GEDVI har en god relasjon til preload, men kan ikke forutse om ytterlige væsketilførelse vil føre til pulmonal stuvning (lungeødem).  

• Relasjon til CI: Økt preload gjennom væsketilførsel kan forbedre hjertets fylling, noe som kan øke CI og dermed DiO₂. Imidlertid betyr væskeresponsivitet ikke nødvendigvis at mer væske trengs; den hemodynamiske helheten må vurderes før væskeadministrasjon. 

• Behandlingstiltak: Vurder væskebehandling dersom GEDVI er lav (< 800ml/m2) og kliniske tegn på hypoperfusjon eller lavt DiO₂ er tilstede. Unngå overvæsking da dette kan føre til lungeødem, sentral venøsstuvning og dårligere organperfusjon. 

EVLWI (Extravascular Lung Water Index): 

Beregning og betydning: EVLWI er en sensitiv indikator for lungeødem og øker før røntgen- eller blodgass vises tegn til lungeødem. EVLWI har en svært god korrelasjon til reel væskemengde i lungene og forandre seg i løpet av minutter ved akutt lungeødem (f.eks. ved weaning failure).  

Relasjon til Preload EVLWI er ikke en direkte perload parameter, men kan hjelpe å vurdere om pasienten med redusert GEDVI er fortsatt væsketolerant. Høy EVLWI (> 10ml/kg) antyder væskeoverbelastning. Med hjelp av PVPI (pulmonary vascular permeablity index, forhold mellom intravasal og ekstravasal pulmonal væske), kan man skylle mellom kardiogent lungeødem (PVPI < 3) og permeablitets ødem (f.eks. ARDS, pneumoni) ved PVPI > 3.  

Behandlingstiltak: Begrens væskeinntak hvis ELWI er høy, og vurder væsketrekk. Lav EVLWI krever ingen tiltak. Differensiering av lungeødem basert på PVPI bør bekreftes med ekko.  

SVV (Stroke Volume Variation): 

Beregning og betydning: Viser variasjon i slagvolumet under respirasjon, og en høy SVV indikerer væskeresponsivitet, spesielt hos intuberte og kontrollert ventilerte pasienter med sinusrytme. Fordelen med SVV er at det er en dynamisk parameter som forandre seg umiddelbart ved forandring av preload, f.eks. vil en passiv leg raise eller begrenset væskebolus gi umiddelbart effekt på SVV.  

Relasjon til CI: Høy SVV kan indikere redusert preload og en økning av preload (f.eks. væske) kan forbedre CI og dermed øke DiO₂.  

Behandlingstiltak: Vurder væskeadministrasjon hvis SVV er høy, men SR og er mekanisk ventilasjon er forutsetninger for sikkert tolkning av SVV. 

CI (Cardiac Index): 

Beregning og betydning: Angir mengden blod pumpet per minutt per kvadratmeter kroppsoverflate. CI reflekterer hjertets evne til å møte kroppens O₂-behov og er den viktigste parameteren for oksygentilbud (DiO₂).  

Relasjon til DiO₂ og VO₂: Lav CI gir redusert DiO₂, noe som kan føre til organisk hypoksi, hvis O2 behovet (VO2) er større en DiO2. I situasjoner med høyt metabolsk behov (høy VO₂) som traumer eller sepsis, kan det være behov for CI > 3,0 L/min/m² for å opprettholde adekvat DiO₂, mens andre pasienter (sedert og ventilert) kan har en adekvat DiO2 med CI < 3.0 L/min/m2.  

Behandlingstiltak: Øk CI ved tegn på organsvikt og lav DiO₂ (høy laktat, lav ScvO2, høy dpCO2, forlenget kapillær fyllingstid) ved hjelp av optimaliser preload, inotrope midler eller redusert afterload. Vurdere å redusere VO2 med hjelp av økt sedering eller kontrollert, invasiv ventilasjon.  

SI (Stroke Volume Index): 

Beregning og betydning: Volumet av blod pumpet per hjerteslag per kvadratmeter kroppsoverflate. Høy SI indikerer god kontraktilitet og tilstrekkelig preload. 

Relasjon til CI: Optimal SI bidrar til adekvat DiO₂ ved å sikre god slagvolum og CI. Ved redusert SI kan redusert CI kompenseres med økning av hjertefrekvens.  

Behandlingstiltak: Ved lav SI, vurder å forbedre preload eller kontraktilitet gjennom væske eller inotropi, avhengig av samtidig måling av GEDVI,SVRI, dPmax og ekko. 

dPmax

Beregning og betydning: Vurderer venstre ventrikkels kontraktilitet basert på brattheten til arteriekurven i systolen. En bratt stigning tilsier god ventrikkelfunksjon. 

Relasjon til CI: Høy dPmax indikerer god kontraktilitet. Lav dPmax (< 1200mmHg/sec) kan indikere behov for inotrope støtte. 

Behandlingstiltak: Ved lav dPmax, redusert CI og tegn på organsvikt, vurder inotrope midler for å forbedre kontraktilitet. 

GEF og CFI 

Beregning og betydning: Begge parameter gi estimat av venstre ventrikkel funksjon og er kontraktilitetsparameter. GEF (global ejection fraction) gir et uttrykk for hjertets samlede ejectjonsfraksjon og brukes som et globalt mål for hjertets kontraktilitet. CFI (Cardiac function index) tar hensyn til både hjertevolum og tidsaspektet, og kan gi en mer omfattende vurdering av hjertets totale pumpekapasitet enn GEF alene. Begge parameter har noen begrensinger og gjenspeile LVEF dårligere en ekko. 

Relasjon til CI: Lav GEF og CFI er relatert til redusert LVEF og forandring i disse verdiene krever en ekko for å bekreft mistanke om reduser venstre ventrikkel funksjon. Nedsatt LVEF (ekko, GEF, CFI) gir en redusert CI og trenger tiltak ved tegn til organsvikt. 

Behandlingstiltak: GEF / CFI skal anses overvåkningsparameter og en fall i disse verdiene burde utløse en nærmere undersøkelse av VV med ekko.  

SVRI (Systemic Vascular Resistance Index): 

Beregning og betydning: Beskriver den systemiske vaskulære motstanden, avhengig av middelarterietrykk (MAP) og CI. Høy SVRI kan påvirke CI ved å endre hjertets arbeidsbyrde. 

Relasjon til CI:  Høy SVRI kan øke hjertets oksygenbehov (VO₂), mens lav SVRI kan gi suboptimal MAP for organperfusjon. Balanser SVRI for å optimalisere perfusjon uten å øke hjertets arbeidsbelastning for mye. 

Behandlingstiltak: Juster av behandling etter SVRI burde kun gjøres med forsikt og med å ta hensyn på andre hemodynamsike parameter. Reduksjon av afterload med vasodilaterende midler kan forbedre CI men adekvat perfussjonstrykk med opprettholdes.   

Mekanisk sirkulasjonsstøtte (MCS): Ved bruk av intra-aortaballongpumpe (IABP), ECMO eller Impella, kan PiCCO-målinger betydelig bpåvirkes og PiCCO parameter er ikke validert ved bruk av MCS. Unngå styring av behandlingen etter PiCCO under slike forhold. 

Dialyse: Bruk av dialyse er mulig og påvirke PiCCO målinger i mindre grad.  Ideelt sett bør dialysekateter ikke plasseres mellom SVK og arteriekateter, da dette kan føre til en sterkere underestimering av CI og GEDVI. Hvis dialysekateteret er plassert suboptimalt, kan PiCCO-målinger fortsatt være mulige, men verdiene kan bli mer påvirket av dialysen enn ved optimal plassering. Når dialyseinnstillingene forblir relativt uendret, kan man sammenligne forskjellige målinger, men det kan være avvik fra verdiene som ble målt før dialysen ble startet.

Høyresidig hjertesvikt, alvorlig klaffepatologi, patologisk pulmonal sirkulasjon: Bruk av PiCCO kan være utfordrende og krever ekstra vurdering. Høyre hjertesvikt og alvorlig klaffepatologi (særlig klaffelekasje) gi en feil vurdering av venstre ventrikkelfunksjon og preload. Patologisk pulmonal sirkulasjon (pulmektomi, lobektomi, stor lungeemboli, store mengder pleuravæske) påvirker ELWI målinger. 

MR: PiCCO kateteret inneholde metall og må fjernes før MR for å unngå pasientskader og artefakter.