Seponering av platehemmere og antikoagulantia før kirurgi
1. Bakgrunn og hensikt
Blodfortynnende legemidler øker blødningsrisiko generelt og i forbindelse med kirurgi spesielt, samtidig som behandlingspauser i noen tilfeller kan gi betydelig økt risiko for tromboemboliske hendelser. Vanlige indikasjoner for bruk av platehemmere og /eller antikoagulantia er kardiovaskulære sykdommer, atrieflimmer og kunstige hjerteklaffer.
Perioperativ behandling med platehemmere og antikoagulantia veies mot risiko for blødning og risiko for postoperative tromboemboliske hendelser i henhold til Caprini-skår, se eget kapittel «tromboseprofylakse ved gastrointestinal kirurgi».
2. Seponering før gastrokirurgiske prosedyrer
Platehemmere
· Acetylsalisylsyre (ASA) (Albyl-E®, Aspirin® og Paralen®) hemmer irreversibelt cyklooksygenase (COX) og dermed produksjonen av aktiverende blodplatefaktorer i blodplatene og vedvarer i hele levetiden til blodplatene (ca. 7-10 dager).
o ASA seponeres 5 dager før kirurgi hos pasienter med lav kardiovaskulær risiko
o ASA kontinueres perioperativt hos pasienter med moderat til høy kardiovaskulær risiko
§ Hjerteinfarkt < 3 mnd. før kirugi
§ Ischemisk hjertesykdom
§ Hjertesvikt
§ Arterielle eller venøse stenter/graft
§ Tidligere perifer karkirurgi for aterosklerose
§ Nyresvikt
§ Diabetes mellitus
· P2Y12 reseptorblokkere omfatter klopidogrel (Plavix®), tikagrelor (Brilique®), tiklopidin (Ticlid®) og prasugrel (Efient®), som hemmer plateaggregeringen ved å hemme bindingen av adenosindifosfat til P2Y12-reseptorer på blodplatene. Hemmingen er irreversibel og vedvarer i hele levetiden til platene. Brukes i behandling hvor det er indisert dobbel platehemming i kombinasjon med ASA. Seponering før større kirurgi:
o Tikagrelor (Brilique®): 5 dager
o Klopidogrel (Plavix®) og Prasugrel (Efient®): 7 dager
o Tiklopidin (Ticlid®): 10 dager
Ved behandling med dobbel platehemming på grunn av koronar stentbehandling bør kirurgi utsettes.
o Kirurgi bør utsettes minst 6 uker etter anleggelse av koronar metallstent
o Kirurgi bør utsettes minst 6 mnd. ved medikamentavgivende stent
Dersom det likevel er indikasjon for kirurgi beholdes vanligvis ASA, men seponering må gjøres i samråd med kardiolog.
Ved dobbel platehemming behandling etter cerebrovaskulær sykdom seponeres vanligvis ett av medikamentene, men det skal gjøres i samråd med nevrolog.
· Dipyridamol (Aponova®, Persantin®) har flere virkningsmekanismer som hemmer plateaggregeringen. Brukes vanligvis i kombinasjon med ASA eller antikoagulantia. Diprasorin® er et kombinasjonspreparat med dipyridamol og ASA.
o Seponeres 7 dager før kirurgi. Seponering gjøres i samråd med behandlende nevrolog/kardiolog/hematolog
Antikoagulantia
· Warfarin (Marevan®) er en K-vitamin antagonist som igjen hemmer leversyntese av faktorene II, VII og X.
o Elektiv kirurgi. Seponeres senest 5 dager før kirurgi
§ Pasienter med lav eller moderat tromboserisiko (tidligere tromboembolisme, atrieflimmer uten tilleggsfaktorer) trenger ikke preoperativ overgangsbehandling med lavmolekylært heparin (LMWH)
§ Pasienter med høy tromboserisiko (mekanisk hjerteklaff, nylig eller aktuell tromboembolisk hendelse, atrieflimmer med tilleggsfaktorer, trombofili) bør kontrollere INR minimum 3 dager før kirurgi, og ved INR under terapeutisk område bør pasienten behandles med lavmolekylært heparin (LMWH) frem til dagen før operasjon, siste dose settes om morgenen dagen før operasjon.
o Akutt kirurgi
§ Ved INR > 2.5 gis konsentrat med protrombinkompleks 30-50 enheter/kg, med samtidig Vitamin K. Vanligvis ikke indikasjon for gjentatt behandling med humant protrombinkompleks siden effekten av Vitamin K normalt nås innen 4-6 timer.
§ Alternativt kan man gi 2 enheter Octaplasma®, men dette tar lengre tid siden Octaplasma® oppbevares ved ≤-18°C
o Postoperativ behandling med LMWH til akseptabel blødningsrisiko og behandling med warfarin kan gjenopptas. LMWH skal ikke seponeres før INR er i terapeutisk område
· Lavmolekylært heparin (LMWH) enoksaparin (Klexane®) og dalteparin (Fragmin®) i terapeutiske doser
o Siste dose settes 24 timer før operasjon, det vil si om morgenen dagen før operasjon
o Halv dose settes 12 timer før operasjon hos høyrisiko pasienter, det vil si om kvelden før operasjon
o Postoperativt, se eget kapittel «Tromboseprofylakse ved gastrointestinal kirurgi»
· Direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK)
o Akutt kirurgi
§ Utsett om mulig én halveringstid (ca. 6-14 timer avhengig av preparat) etter siste dose; hvis ikke vurderes protrombinkompleks-konsentrat
o Elektiv kirurgi
§ Direkte trombinhemmer dabigatran‐etexilate (Pradaxa®)
· Seponeres 2 døgn før kirurgi ved normal nyrefunksjon
· Seponeres 4 døgn før kirurgi ved nyresvikt GFR 30-50 ml/min
· Postoperativ LMWH til akseptabel blødningsrisiko og behandling med DOAK kan gjenopptas eller ved utskrivelse
§ Direkte Faktor Xa-hemmere rivaroksaban (Xarelto®), apiksaban (Eliquis®) og edoksaban (Lixiana®)
· Seponeres 2 døgn før kirurgi uavhengig av nyrefunksjon
· Postoperativ LMWH til akseptabel blødningsrisiko og behandling med DOAK kan gjenopptas eller ved utskrivelse
Flere vanlig brukte medikamenter kan interagere med platehemmere og antikoagulantia. ASA selges også reseptfritt som smertestillende. NSAIDs og SSRI kan gi økt blødningsrisiko. Enkelte naturmidler og kosttilskudd kan påvirke blødningsrisiko.
Det er viktig med legemiddelgjennomgang før kirurgi. Pasienter med moderat eller høy risiko for tromboembolisme som må seponere platehemmere og/eller antikoagulantia skal starte med lavmolekylært heparin før operasjon og senest 3 dager etter seponering av platehemmeren.
Plan for seponering av platehemmere og/eller antikoagulantia og eventuell overgang til LMWH før operasjon skal gjøres av den legen som har vurdert pasienten poliklinisk eller under innleggelse. Planen skal journalføres i poliklinisk notat eller i epikrise.
Legene som tar imot og informerer pasientene ved prepol. må kontrollerer at platehemmere har blitt seponert og evtl. erstattet med LMWH.
Litteratur
Giverhaug T, et al. Seponering av platehemmere og antikoagulantia før kirurgi, RELIS (2020)
Felleskatalogen
Vedlegg
Oversikt over ulike blodfortynnende legemidler
Medisiner som skal pauseres i forbindelse med gastrokirurgi
