Cystiske pankreaslesjoner
1. Innledning – bakgrunn
Cystiske pankreaslesjoner er ofte et tilfeldig funn ved utredning av ulike symptomer eller sykdommer. Tilstanden oppdages i økende grad som et resultat av økt bruk av forbedret bildediagnostikk. Prevalensen angis til 2 % ved bruk av CT og opp til 15 % ved bruk av MR og øker med alderen. Prevalensen av cyster > 2 cm i diameter er imidlertid meget lav. Noen cystiske lesjoner er maligne eller har et malignitetspotensiale. Indikasjon for kirurgisk behandling er begrenset til symptomatiske lesjoner, maligne lesjoner eller lesjoner med malignitetspotensiale. Kapittelet er en lokal tillemping av retningslinjer fra Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe-HPB fra januar 2019.
Klassifisering av cystiske pankreaslesjoner
Diagnostikken tar sikte på å klassifisere lesjonene i én av fire grupper:
• Pseudocyste
• Cystisk lesjon uten malignitetspotensiale, serøs cystisk neoplasi (SCN)
• Cystisk lesjon med malignitetspotensiale, mucinøs cystisk neoplasi (MCN), intraduktal papillær mucinøs neoplasi (IPMN), solid pseudopapillær neoplasi (SPN)
• Maligne cystiske lesjoner
Pseudocyste
Oftest et sekvele etter tidligere gjennomgått akutt pankreatitt. Velavgrenset cyste uten septa eller kontrastladende knuter og innholdet er oftest anekkoisk. Fravær av epitelbekledning. Ofte kommunikasjon med hovedgangen, men det fremstilles sjeldent på bildediagnostikk. Behandling som endoskopisk eller perkutan drenasje aktuelt ved symptomer.
Serøs cystisk neoplasi (SCN)
Hyppigst hos kvinner (3:1 for mikrocystisk subgruppe). Alder ved diagnose 50-70 år. Halvparten lokalisert i caput pancreatis og processus uncinatus, halvparten i corpus pancreatis og cauda pancreatis. Sentralt arr med kalk er patognomonisk, men forekommer bare hos 15-30 %. Oftest mikrocystisk i bikubemønster, men kan forekomme som unilokulær cyste (oligo-makroscystisk variant). Risiko for malignitetsutvikling av SCN anses som neglisjerbar.
Mucinøs cystisk neoplasi (MCN)
Hyppigst hos kvinner (95 %). Alder ved diagnose 40- 50 år. 95 % er lokalisert i corpus pancreatis og cauda pancreatis, med ovarialt stroma. Multilokulære, ev. unilokulær med tykt mucinøst innhold og tykk fibrøs kapsel som kan være kalsifisert, ev. kalsifisering i septa (eggeskallforkalkninger). Murale knuter kan forekomme. Ingen kommunikasjon til gangsystemet. Histologisk kan lavgradig dysplasi, høygradig dysplasi (carcinoma in situ) eller invasivt karsinom foreligge. MCN har malignitetspotensiale.
Intraduktal papillær mucinøs neoplasi (IPMN)
Lik kjønnsfordeling. Alder ved diagnose 50-70 år. Inndeles i
• Hovedgangs-IPMN
• Sidegangs-IPMN
• Blant type IPMN, liten andel
Histologisk kan IPMN ha lavgradig dysplasi, høygradig dysplasi (carcinoma in situ) eller invasivt karsinom. Hovedgangs-IPMN er karakterisert av segmental eller diffust dilatert hovedgang > 5 mm, uten annen forklaring. Fra litteraturen er det kjent at ved påvist kommunikasjon mellom cystisk pankreaslesjon og hovedgang nærmest er patognomonisk for sidegangs-IPMN. Det foreligger imidlertid usikker dokumentasjon av betydningen av å identifisere gangkommunikasjon for lesjoner < 1 cm i diameter. En annen usikkerhetsfaktor er at moderne MR er i stand til å vise tynne gangkommunikasjoner som ikke var synlig tidligere. Malignitetspotensialet er høyt ved hovedgangs-IPMN og IPMN av blandet type. Ved sidegangs-IPMN vurderes malignitetpotensialet på grunnlag av definerte risikofaktorer.
Solid pseudopapillær neoplasi (SPN)
Hyppigst hos yngre kvinner. Som regel stor ved diagnose og beliggende i cauda pancreatis. SPN har malignitetspotensiale.
2. Diagnostikk
Alle cystiske pankreaslesjoner, som ikke sikkert kan klassifiseres som en post-pankreatitt-pseudocyste, bør søkes avklart med diagnose. Omfanget av utredningen er avhengig av ev. behandlingsmessige konsekvenser. Hvis pasientens alder, allmenntilstand, komorbiditet eller egne preferanser gjør pankreaskirurgi uaktuelt, bør det gjenspeiles i utredning og oppfølging. Pasienter med funn av malignitetssuspekt lesjon i pankreas ved billeddiagnostikk skal utredes i pakkeforløp for bukspyttkjertelkreft, se eget kapittel «Pakkeforløp for gastroenterologiske kreftsykdommer».
Sykehistorie og klinikk
• Avklare ev. tidligere pankreatitt. Gjennomgang av tidligere bildediagnostikk vil kunne skille ut en andel av pasientene med post-pankreatitt-pseudocyste og avklare ev. vekst av neoplastiske cyster.
• Avklare om det foreligger symptomgivende cyste. Sentrale magesmerter, vekttap, pankreatitt, ikterus, ryggsmerter og/eller palpabel lesjon kan skyldes en pankreascyste. Pankreascyster er imidlertid oftest et tilfeldig funn og uspesifikke abdominalsymptomer har gjerne en annen forklaring. Man skal derfor være forsiktig med å tilskrive uspesifikke abdominalsymptomer til en pankreascyste.
• Pasientens alder og kjønn samt lokalisasjon av lesjonen i pankreas vil av og til kunne bidra til å avklare diagnose.
• Forhøyet S-CA19-9 ved IPMN kan indikere høygradig dysplasi/malign transformasjon, men må vurderes opp mot radiologiske funn.
Bildediagnostikk
Både CT pankreas og MR pankreas/MRCP med kontrast kan benyttes for karakteristikk av cystiske pankreaslesjoner. MR har høyere sensitivitet enn CT til å påvise kommunikasjon med pankreasgangen, murale noduli og septa. Hvis CT foreligger, men diagnose ikke er avklart, anbefales MR pankreas med intravenøst kontrastmiddel. MR vil blant annet kunne vise gangkommunikasjon som indikerer sidegangs-IPMN. Dette ansees godt dokumentert for lesjoner > 1 cm, men funnet har mer usikker betydning for mindre lesjoner. Under oppfølgingen vil MR pankreas uten kontrastmiddel oftest være adekvat for å kartlegge ev. vekst og utvikling av intramurale noduli.
Følgende funn på CT og/eller MR er av interesse
• Lokalisasjon: Processus uncinatus, caput, collum, corpus eller cauda pancreatis.
• Multiple cyster.
• Størrelse. Enkeltmåling av cystens lengste diameter enten på aksiale eller koronale snitt.
• Vekst. Sammenlikne med tidligere bilder.
• Morfologi. Cyster < 1 cm er oftest vanskelig å karakterisere spesifikt, og cyster 1-3 cm er ofte vanskelig å avklare sikkert med mindre det foreligger kommunikasjon med hovedgangen i pankreas (sterk indikasjon på sidegangs-IPMN). Cyste > 3 cm kan beskrives som mikrocystisk, makrocystisk, unilokulær, oligolokulær eller multilokulær.
• Forkalkninger sentralt for SCN eller perifert for MCN.
• Kontrastladende murale noduli.
• Kommunikasjon mellom cyste og hovedgangen.
• Hovedgangens beskaffenhet.
• Tentativ diagnose.
Endoskopi
Endoskopisk ultralyd (EUS) ev. med kontrast og/eller med finnålsaspirasjon (FNA) og analyse av cystevæske for CEA og amylase. Cytologi og ev. mucinfarging kan i noen tilfeller bidra til bedre klargjøring av malignitetspotensialet og om det foreligger en mucinøs eller ikke-mucinøs lesjon. FNA for cytologi bør tas fra områder med fortykket cystevegg eller solide komponenter i cysten. Risikoen for komplikasjoner ved EUS-FNA av cystiske pankreaslesjoner er ca. 3 %, og oftest av mild karakter. Resultat av cystevæskeanalyse må alltid sammenholdes med funn på CT/MR og EUS. Det er ikke grunnlag for å anbefale EUS som rutinemetode i utredningen av cystiske pankreaslesjoner. EUS bør kun utføres hvis det antas å endre behandlingsstrategien (dvs. kirurgisk behandling vs. observasjon) som er lagt på grunnlag av ikke-invasive radiologiske undersøkelser.
Pankreatoskopi kan hos selekterte pasienter bidra i vurdering av lokalisasjon og utbredelse av sykdommen ved hovedgangs-IPMN og ev. skille hovedgangs-IPMN fra kronisk pankreatitt. Ev. endoskopi med sideoptikk uten pankreatoskopi mht. mucin ut av papille, såkalt «fiskemunn».
Multidisiplinært team (MDT) møte og poliklinisk vurdering
Følgende cyster bør vurderes på MDT gastro-onkologisk møte:
• Symptomgivende cyster
• Hovedgangs-IPMN
• IPMN av blandet type
• MCN/sidegangs-IPMN > 3 cm
• MCN/sidegangs-IPMN med absolutte og/eller relative operasjonsindikasjoner
Pasienter med cystiske pankreaslesjoner vurderes poliklinisk med vekt på
• Gjennomgått pankreatitt? Symptomgivende cyste?
• Informasjon til pasienten om ev. usikkerhet vedrørende malignitetspotensialet.
• Motivasjon med tanke på observasjon versus kirurgisk behandling (eldre eller komorbide pasienter med moderat til høy risiko, unge pasienter i et ev. langvarig kontrollopplegg).
• Avklaring av operabilitet (teknisk resektabilitet, komorbiditet, alder).
• Avklare videre kontrollopplegg ved observasjon. Det bør legges en tydelig plan for videre oppfølging, både med hensyn til tidsintervaller og når oppfølgingen ev. kan avsluttes.
• Det er ikke grunnlag for å anbefale radiologisk oppfølging av pasienter hvor det ikke får behandlingsmessige konsekvenser (dvs. Pankreaskirurgi) hvis lesjonen skulle utvikle malignitetskarakteristika.
3. Behandling
Indikasjon for kirurgisk behandling versus observasjon, se vedlegg figur 1
Kirurgisk behandling
• SPN
• MCN > 4 cm
• MCN < 4 cm med symptomer eller murale noduli
• IPMN, absolutte operasjonsindikasjoner
o Cytologisk verifisert høygradig dysplasi eller cancer
o Solid tumor
o Okklusjonsikterus
o Kontrastladende murale noduli ≥ 5 mm
o Dilatert hovedgang ≥ 10 mm
• IPMN, relative operasjonsindikasjoner
o For sidegangs-IPMN
§ Vekst ≥ 5 mm/år eller diameter ≥ 4 cm
o For hovedgangs-IPMN
§ Dilatert gang 5-9.9 mm
o For begge entiteter
§ Forhøyet CA 19-9
§ Nyoppdaget diabetes mellitus
§ Akutt pankreatitt som er forårsaket av IPMN
§ Kontrastladende murale noduli < 5 mm
• SCN er en benign cystisk neoplasi. Kirurgi bør kun vurderes ved symptomer relatert til kompresjon på nærliggende organer (galleveier, magesekk, duodenum, vena porta).
• Øvrige pankreaslesjoner
o Enkelte cystiske pankreaslesjoner kan være vanskelig å klassifisere, særlig de små. For cyster > 1 cm er kommunikasjon med hovedgangen en sterk indikator på sidegangs-IPMN, og lesjonen må følges som sidegangs-IPMN, men det er begrenset dokumentasjon i litteraturen på hva cystiske pankreaslesjoner < 1 cm representerer.
o Det er grunn til å være mer restriktiv med å fortsette kontrollene hos pasienter med stabile, asymptomatiske cystiske pankreaslesjoner < 1 cm etter 5 års oppfølging, spesielt hos eldre pasienter.
o Cystisk nevroendokrin tumor (PNET). Mistanke vil ofte foreligge på CT, og diagnosen vil oftest bekreftes ved EUS-FNA. Kirurgisk behandling ved cystisk PNET > 2 cm. Asymptomatisk cystisk PNET ≤ 2 cm kan ev. observeres, men skal vurderes på et tverrfaglig møte på institusjon med kompetanse på nevroendokrine svulster.
• Sjeldne cystiske pankreaslesjoner som kan påvises er lymfoepitelial cyste, acinærcelle cystadenom, dermoid cyste, lymfangiom, hemangiom og hydatid cyste. Ofte vil disse være vanskelig å gi en sikker diagnose i en preoperativ vurdering. Kirurgisk behandling kan være aktuelt hvis diagnosen er usikker.
Observasjon
• MCN < 4 cm uten symptomer eller murale noduli
• Sidegangs-IPMN og uavklart cystisk pankreaslesjon som kan være sidegangs- IPMN uten absolutte eller relative operasjonsindikasjoner
Kirurgisk behandling
• SPN. Pankreatoduodenektomi eller distal pankreasreseksjon; enukleasjon kan en sjelden gang vurderes. Aggressiv kirurgisk tilnærming også ved lokalavansert og metastatisk sykdom og ved residiv.
• MCN. Distal pankreasreseksjon med splenektomi (90-95 % lokalisert i corpus/cauda) ved mistanke om høygradig dysplasi eller invasiv cancer. Distal miltbevarende pankreasreseksjon, sentral pankreasreseksjon eller enukleasjon kan vurderes ved MCN uten mistanke om høygradig dysplasi eller invasiv cancer.
• IPMN. Pankreatoduodenektomi eller distal pankreasreseksjon med splenektomi. Frysesnitt av pankreasgangen. Ved IPMN er det akseptabelt med lett dysplasi i gjenstående gang, men ved grov dysplasi anbefales videre reseksjon. Ved IPMN med invasivt karsinom er det akseptabelt med lett dysplasi i gjenstående gang, ved grov dysplasi bør videre reseksjon vurderes, men må̊ vurderes i hvert enkelt tilfelle, spesielt hvis total pankreatektomi må̊ utføres. Ved hovedgangs IPMN bør total pankreatektomi unngås hvis mulig, men pasientene må forberedes på muligheten for at dette kan bli nødvendig. Beslutning vedrørende total pankreatektomi må ta hensyn til pasientens alder, komorbiditet og evne til oppfølging med hensyn til compliance. Ved hovedgangs-IPMN og familiær pankreascancer bør total pankreatektomi sterkt vurderes. Ved multifokal sidegangs-IPMN antas hver cyste å ha sin egen biologi, og cystene skal vurderes enkeltvis. Total pankreatektomi kan derfor kun sjelden anbefales så sant ikke risikofaktorer foreligger i cyster i ulike deler av pankreas.
4. Oppfølging
Uten kirurgi
• MCN og sidegangs-IPMN
• < 2 cm: MR etter 1 år, hvis uendret størrelse intervall avhengig av størrelse
o < 1 cm: MR annethvert år
o 1-2 cm: MR årlig, etter 3 år MR annethvert år
• 2 - 4 cm: MR etter 6 og 12 mnd., deretter årlig
Symptomer bør føre til raskere MR-kontroll. Ved relativ indikasjon for kirurgi ved sidegangs-IPMN og ved hovedgangs-IPMN hvor observasjon velges, anbefales MR og CA19-9 hver 6. mnd. Kontrollene avsluttes hvis alder/komorbiditet gjør at pasienten ikke er aktuell for kirurgisk behandling.
• SCN er en benign cystisk neoplasi. Størrelsen på diagnosetidspunktet gir i seg selv ikke indikasjon for kirurgisk behandling. Av og til vil diagnosen SCN være usikker. I de tilfeller hvor differensialdiagnosen er sidegangs-IPMN, skal pasientene ha samme oppfølging som for sidegangs-IPMN. Ved tvil om eksakt diagnose (oligo- og/eller makrocystisk) kan EUS-FNA vurderes. Pasienter med sikker SCN uten symptomer trenger ingen videre kontroll, og ev. radiologi utføres kun ved symptomer.
Etter kirurgisk behandling, se vedlegg figur 2
• SCN trenger ikke oppfølging.
• MCN med benign histologi trenger ikke oppfølging.
• MCN med malign histologi anbefales adjuvant kjemoterapi og samme oppfølging som pasienter operert for duktalt adenokarsinom, men det foreligger ingen godt dokumentert effekt av adjuvant kjemoterapi.
• IPMN med invasivt karsinom anbefales adjuvant kjemoterapi og samme oppfølging som pasienter operert for duktalt adenokarsinom. Hovedgangs-IPMN eller sidegangs-IPMN med høygradig dysplasi: MR hver 6 md. i 2 år, deretter årlig (obs konkomitant duktalt adenokarsinom). Kontrollene avsluttes hvis alder/komorbiditet gjør at pasienten ikke er aktuell for kirurgisk behandling.
• Sidegangs-IPMN med lavgradig dysplasi: Ved gjenværende sidegangs-IPMN i restpankreas utføres kontroller avhengig av størrelse. Hvis ingen gjenværende cyste i restpankreas utføres MR annethvert år (obs konkomitant duktalt adenokarsinom). Kontrollene avsluttes hvis alder/komorbiditet gjør at pasienten ikke er aktuell for kirurgisk behandling.
• SPN har lav residivrisiko og svært god prognose. Residivrisiko er angitt til 4.4 % etter median 50.5 md. etter primærkirurgi. Årlig oppfølging med MR abdomen i 10 år anbefales.
Varighet av oppfølging ved observasjon og etter kirurgisk behandling
Internasjonale retningslinjer for cystiske pankreaslesjoner anbefaler langtidsoppfølging ved IPMN og MCN. Risiko for malignitet under observasjon av sidegangs-IPMN og MCN og risiko for konkomitant duktalt adenokarsinom etter reseksjon av IPMN tilsier langvarig radiologisk oppfølging. Dette vil i praksis si så lenge pasienten er aktuell for pankreasreseksjon hvis cysten skulle utvikle malignitetskarakteristika.
Et langvarig kontrollopplegg er kostnads- og ressurskrevende. Etter 5 års oppfølging bør det vurderes på nytt om pasientens alder og ev. komorbiditet fortsatt tillater pankreasreseksjon hvis cysten utvikler malignitetskarakteristika og om det anses hensiktsmessig med videre oppfølging. For pasienter > 75 år bør videre kontroller kun utføres etter en individuell vurdering som baserer seg på komorbiditet, forventet levetid, klinisk vurdering og samtale med pasienten.
Koder
Diagnose (ICD-10)
C25.0 Ondartet svulst i caput pancreatis
C25.1 Ondartet svulst i corpus pancreatis
C25.2 Ondartet svulst i cauda pancreatis
C25.4 Ondartet svulst i endokrin pankreas
C25.8 Overlappende svulst i pankreas
C24.0 Ondartet svulst i ekstrahepatisk gallegang
C24.1 Ondartet svulst i ampulla vateri
C17.0 Ondartet svulst i duodenum
Prosedyre (NCSP)
JLC 00 Enukleasjon
JLC10 Distal pankreasreseksjon
JLC11 Lap. distal pankreasreseksjon
JLC20 Total pankreatektomi
JLC30 Pankreatoduodenektomi
JLC40 Total pankreatoduodenektomi
JLC50 Atypisk pankreasreseksjon (nekrosektomi)
JLD 00 Pankreatikojejunostomi
JMA10 Splenektomi
JMA11 Lap. splenektomi
Litteratur
Vedlegg
Figur 1
Figur 2
