Tromboseprofylakse

En skal hemme koagulasjonssystemene noe, men ikke fullstendig. I USA har det i 2009 gjennom et samarbeide mellom ACCP og AAOS blitt forfattet et dokument kalt AT9 som gir støtte for et nytt syn på postoperativ tromboemboli og hvordan en skal komponere en tilstrekkelig profylakse. Uten profylakse vil en ved større operasjoner og skader i underekstremitetene ha en frekvens av symptomgivende dyp venetrombose på i størrelsesordenen 3%. Nærmest uavhengig av hvilket profylakseregime en velger, vil en kunne oppnå ca en halvering av frekvensen. Dvs at ingen regimer helt kan fjerne risikoen for tromboemboli. Ved overdosering av tromboseprofylakse oppstår en øket frekvens av sårhematomer som fører til sivning fra såret og derved en sterkt øket frekvens av postoperativ infeksjon. I tillegg oppstår risikoen for andre blødningskomplikasjoner. Det er sentralt at en er klar over at utvikling av hematom skjer over mange dager etter operasjonen, dvs at det er behov for en noenlunde fungerende koagulasjonsevne også i den nærmeste tiden etter en operasjon.

Trombocyttene og trombinsystemet

Koagulasjon består av to systemer, og det er svært risikabelt å slå ut begge systemene samtidig, spesielt i tiden rundt en operasjon.

Trombocytopeni

Ved trombocytter < 100.000 skal en være forsiktig med også å slå ut trombinsystemet. Produsenten av Klexane har frarådet bruk av Klexane dersom trombocyttene <100.000, da mest med tanke på risiko for en utvikling av heparinindusert trombocytopeni som er en fryktet komplikasjon.

Nyresvikt, høy alder og lav kroppsvekt

Dette er faktorer som øker følsomheten for LMWH (Low Molecular Weight Heparine) og DOAK dvs direkte trombinhemmere. Da skal doseringen reduseres, og i enkelte tilfeller er det tryggere å eventuelt helt avstå fra tromboseprofylakse. Indikatorer på dette er GFR < 40, alder > 85 år, BMI < 20, en kombinasjon av nedsatt matlyst og nylig vekttap, og generelt dårlig helse.

Rask mobilisering og full belastning

Å komme seg på beina så raskt som mulig, og det å få belaste med full tyngde, er faktorer som i sterk grad reduserer risikoen for dyp venetrombose. Avlastning øker risikoen for trombose. En ordinasjon av avlastning skal begrunnes tydelig i journalen, og grad av delbelastning i kg samt hvor lang tid det er nødvendig med avlastning, må da angis.

NSAID

Cox-1-hemmere, som de fleste NSAID-preparater er, hemmer trombocyttfunksjonen reversibelt, dvs at når stoffet er ute av kroppen, er trombocyttene normalt fungerende igjen. De NSAID preparatene som doseres flere ganger daglig, har en halveringstid på 2-14 timer, mens de som doseres en gang daglig, har lang halveringstid (piroxicam 50 timer og meloxicam 24 timer). For de NSAID med lang halveringstid trenger en 3-4 dager for å kvitte seg helt med effekten på trombocyttene. De rene Cox-2-hemmerne (Arcoxia og Celebra) påvirker ikke trombocyttfunksjonen. Dette medfører at bruk av Cox-1-hemmere skal ledsages av forsiktighet med bruk av hemmere av trombinsystemet, dvs Marevan, LMWH og DOAKene.

Salicylat

Salicylat gir en irreversibel påvirkning av trombocyttfunksjonen. Det viser seg nå at salicylat er en nest inntil like god profylakse mot tromboemboli som LMWH. Trombocyttene lever i 8-10 døgn. Skal en være sikker på at alle trombocyttene er upåvirket av salicylat, må en ha seponert salicyl i minst ti dager. Akuttpasienter som har brukt salicylat og/eller andre platehemmere, bør fortsette med denne medikasjonen og ikke få Klexane i tillegg. Elektive pasienter som skal gjennomgå operasjoner hvor blødning og sårhematom kan få store konsekvenser, bør midlertidig seponere platehemmere ti dager før planlagt operasjon dersom indikasjonen for bruken av preparatene er atrieflimmer, tidligere hjerneslag, TIA eller tidligere perifer karoperasjon. Bruker pasienten salicylat og/eller andre platehemmere pga koronar stent i hjertet eller kunstig hjerteklaff, skal en konferere med Kardiologisk avdeling om det er i orden å seponere preparatet i ti dager, eller om behandlingen må fortsette helt frem til operasjonen. Dersom det er mer enn ett år siden en koronar stent ble satt inn, og pasienten kun bruker salicylat, vil det alltid være i orden å seponere. Det samme gjelder dersom en operert hjerteklaff er en biologisk klaff. Dersom det dreier seg om en operasjon hvor blødning og sårhematom er et lite problem, behøver en ikke midlertidig seponeres platehemmerne, men da skal en ikke gi Klexane.

Marevan

Det viser seg at INR > 1,5 er tilstrekkelig tromboseprofylakse ved protesekirurgi i hofte og kne. En får anta at dette også gjelder øvrig kirurgi. Det er likevel naturlig at en så snart som mulig etter operasjonen, løfter INR opp til det nivået som grunnsykdommen krever. Dvs at en ikke skal dosere Klexane i tillegg når INR passerer 1,5 og er på vei oppover. Pasienter som er Marevanbrukere, må få dosert Marevan med oppstart umiddelbart etter operasjonen slik at en sparer inn et døgn av re-innstillingen av INR. For Marevan gjelder de samme seponeringsreglene før elektive operasjoner som det som er angitt for salicylat, men seponeringstiden er redusert til fire døgn. Hvis Marevan brukes pga mekanisk hjerteklaff, må pasienten dekkes med Klexane i terapeutisk dose når INR er under 2,0, frem til kvelden før operasjonen, og Marevan igangsettes så snart det er tilrådelig etter operasjonen inntil INR er større enn 2,5.

DOAK

Dette er svært potente koagulasjonshemmere. Ved behov for akutt operasjon, må en være forberedt på betydelige blødningsproblemer. Akuttoperasjoner som kan utsettes, bør utsettes i minst ett døgn, og helst i to døgn. Halveringstiden er ca 14 timer, men kan være lengre hos eldre og hos de som har nedsatt nyrefunksjon. Ved elektiv kirurgi bør en seponere fire døgn før planlagt operasjon med samme reservasjon som for salicylat.

Klexane

En vet at trombinsystemet aktiveres i løpet av 5-6 timer etter et traume eller en operasjon. Da kan det synes logisk å starte Klexaneprofylakse umiddelbart etter at en operasjon er utført eventuelt allerede før operasjonen. Det har imidlertid vist seg at en kan utsette oppstart av Klexane i 6-8 timer, og faktisk i inntil 24 timer etter en elektiv operasjon, uten at dette fører til en målbar økning av trombosefrekvensen. Klexane startes 10 - 14 timer etter operasjon er avsluttet. Klexanedosen må reduseres og eventuelt helt utgå ved lave trombocytter, ved svært høy alder, ved magerhet og når trombocyttene er slått ut av for eksempel salicylat.

Profylakse frem til utskrivning

Klexane er hovedpreparatet frem til utskrivning, eller til full mobilisering når institusjonsoppholdet forlenges av andre grunner.

Profylakse etter utskrivning

Etter utskrivning kan det være fornuftig å gi Albyl E 75 mg x 1 i en måned når det dreier seg om de operasjonene hvor det er en høyest postoperativ risiko for tromboemboli, hjerteinfarkt og iskemisk hjerneslag. Det dreier seg om større operasjoner i hofte og kne, og ut over dette større skader og operasjoner i underekstremiteten når avlastning blir forordnet. Ved fast track forløp hvor det er tillatt full belastning, er det vist at det vanligvis er tilstrekkelig med tromboseprofylakse frem til utskrivning. Hvis det er forordnet avlastning, kan det være klokt å gi Albyl E frem til full belastning.

Pasienter med trombogene tilstander

Disse pasientene må vurderes og behandles særskilt og individuelt.