Prosedyren omfatter stell og håndtering av langtidskatetre, VAP og Hickman, for voksne og barn. Punkter som omhandler barn spesielt er uthevet med blått i teksten.

Følgende SVKer omfattes IKKE av prosedyren:

Korttids-SVK med ett eller flere løp
Perifert innlagt sentral venekateter (PICC-line) med ett eller flere løp

For prosedyrer ifht disse kateterene henvises det til bruk av VAR; PICC-line: https://www.varnett.no/portal/procedure/7908/17 og korttids SVK: https://www.varnett.no/portal/procedure/7794/17 (Prosedyrer oppdatert februar 2022)

3.0 Ansvar

Retningslinjen gjelder sykepleiere og leger ved SUS som har fått opplæring i håndtering av VAP og Hickman. All dokumentasjon ifht. innleggelse, stell og håndtering skal gjøres i pasientens kurve (Meona)/DIPS.

4.0 Definisjoner

Sentral venøse katetre (SVK): en fellesbenevnelse for katetre som legges inn i en sentral vene. De mest brukte venene er vena jugularis, vena subclavia og vena femoralis. Katetrene har vanligvis fra 1 til 3 løp avhengig av bruk. Finnes som korttids (under 30 dager)- og langtidskateter (over 30 dager)
Hickman: langtidskateter som tunnelleres subcutant på thorax og det er kun kateterenden(e) som vises. En dacronmuffe gjør at kateteret gror fast subcutant i løpet av 2-3 uker. Kateteret har klemme som stenges når kateteret ikke er i bruk

1svk_image003

Veneport (VAP): langtidskateter som tunnelleres subcutant på thorax og ender i et subcutant reservoar (port). Hele VAPen ligger således subcutant. For å etablere venøs tilgang benyttes spesielle VAP- nåler, f.eks. Grippernål / Hubernål, som stikkes gjennom huden og silikonmembranen i reservoaret

1svk_image005

Backflow (blodretur): tilbakestrøm av blod i en SVK ved aspirasjon med tilkoplet sprøyte eller ved at tilkoblet infusjon senkes ned under hjertehøyde
Positivt trykk-teknikk: skylleteknikk som utføres ved at trykket på sprøytestempelet opprettholdes, ved langsom injisering av de siste 0,5 ml av skyllemengden, samtidig som kateteret stenges av. Dette forebygger tilbakestrøm av blod i kateterlumenet
Trykk-pauseteknikk: støtvis injeksjon av skyllevæske i porsjoner på 1-2 ml (også kalt pulserende teknikk). Antas å gi bedre rensing av kateterets innside
Nålefri kobling: tilkoblingsport med membrankledd overflate eller stempel, der tilkobling kan skje uten bruk av nålespiss. Det finnes mange ulike modeller

5.0 Innleggelse

Henvisning fra lege sendes til karkirurg. Henvisende lege må ved Hickmankateter spesifisere om det ønskes 1-, 2- eller 3-lumen kateter. Dersom det ikke angis vil det legges inn 2-lumen som standard. Dersom de anatomiske forholdene ligger til rette, legges kateter som standard inn på høyre side. Er det forhold som gjør at man ikke bør legge inn kateter på en spesifikk side må dette angis i henvisningen. Før innleggelse tas pasienten imot av henvisende avdeling. Etter prosedyren bestilles røntgen thorax kontroll av karkirurg. Barn: er under narkose.

Forberedelse:

Pasienten/pårørende skal ha skriftlig informasjon om VAP/Hickman, se pkt 11.0
Hb, Trc, PT-INR, B-bank skal tas i forkant av innleggelsen. NB! Dersom pasienten får cytostatika behandling, skal ALLTID Neutrofile og CRP tas i tillegg
Pasienten må være klar for inngrepet fra kl. 08. Dvs; Polikliniske pasienter må møte på sengeposten senest kl. 07:30
Pasienten skal faste fra kl. 24. Kan drikke klare væsker inntil 2 timer før inngrepet ved lokalbedøvelse
Pasienten skal være nydusjet, ha rent tøy og ren seng, ingen smykker eller klokker
Sendes med pasient:
Lab ark
Preoperativ sjekkliste
Navnelapper
VAP-nål, dersom VAPen skal snart i bruk

Barn: Generell preoperativ forberedelse

Preoperativ sjekkliste

Barn:Generell preoperativ forberedelse (Ikke tilgjengelig)

Preoperativ sjekkliste (Ikke tilgjengelig)

Operasjon:

VAP (Ikke tilgjengelig)

Hickman (Ikke tilgjengelig)

Etter innleggelse:

Pasienten hentes av sykepleier
Det skal ALLTID tas røntgen thorax etter innleggelse. Dette er for å sjekke at kateteret er korrekt plassert og for å kunne utelukke pneumothorax. NB! Lege gir godkjenning for bruk av VAP/ Hickman, etter at svar på rtg thorax foreligger
Pasienten observeres på sengepost i min. 2-4 timer etter at inngrepet og rtg thorax kontroll er gjort. Pasienten kan som regel tilbys mat/drikke når han er tilbake i avdelingen etter innleggelse
VAP/Hickman kan som hovedregel tas i bruk samme døgn til administrering av klare væsker. Annet bruk (f.eks cytostatika) bør skje etter 1 døgn. Dette pga. hevelse i området, og økt risiko for subcutan lekkasje. Det er ansvarlig lege som godkjenner bruk.
Dekk med tørre bandasjer inntil sårene er grodd og suturene er fjernet. Sting kan vanligvis fjernes 10-12 dager etter inngrepet. For hickmann tar det ca. 3 uker før muffen under huden gror fast, og holdesutur skal sitte i opptil 3 uker

5.1 Stell av VAP / Hickman og suturer etter innleggelse

Hickman:

- Dekk med klorhexidinbandasje inntil sårene er grodd og suturene er fjernet. Ved blødning bruk absorberende bandasjer

- Sting på halsen kan vanligvis fjernes 7-10 dager etter inngrepet

- For Hickman tar det ca. 3 uker før muffen under huden gror fast, og holdesutur ved kateterutløp skal sitte i 3 uker. Dersom disse løsner før dette, skal nye suturer settes

- Kontakt lege når suturer på hals og kateterutløp skal fjernes

- Etter at holdesuturer er fjernet, trengs ikke bandasje over innstikksted

- Da man skal unngå drag i kateteret anbefales bruk av Stat-Lock («sommerfugl») evt «slips»

VAP:

- Ved bruk av suturer, la bandasjen som er lagt på ved innleggelse ligge urørt første døgnet. Ved gjennomsiving legges sterile kompresser utenpå

- Eventuelle suturer fjernes etter 7-10 dager på halsen og 10 dager på brystet

- Etter at såret er grodd trengs ingen bandasje når porten ikke er i bruk

5.2 Fjerning av Hickman kateter / VAP

Henvisning sendes til karkirurg. Forberedelse av pasienten som ved innleggelse. Se pkt. 5.0. Pasienten skal observeres i avdelingen minimum 2 timer etter fjerning av kateteret. Fjerne Hickman, Fjerne VAP (Ikke tilgjengelig). Ved lekkasje fra Hickman kan dette i noen tilfeller repareres. Det finnes egen prosedyre ifht dette, jmfr. reperasjon av hickman (Ikke tilgjengelig)

6.0 Arbeidsbeskrivelse

Generelle forholdsregler:

Håndhygiene skal alltid utføres før enhver håndtering av veneport / Hickman og aseptisk teknikk skal benyttes. Vurdering av hvilken form for aseptisk teknikk man benytter (sterile hansker eller «non touch») må tas i forhold til erfaring med prosedyren og hver enkelt pasient situasjon
Ved bruk av NaCl ampuller skal disse desinifiseres i knekk- eller "vrisonen" med steril tupfer/kompress fuktet med klorhexidinsprit 5 mg/ml (desinfeksjonstid min. 30 sek.) og det skal brukes steril kompress mellom finger og ampulle etter tilstrekkelig desinfeksjonstid. Dette for å unngå å kontaminere halsen ved åpning av ampullen, jf Tilsetning og tilberedning av legemidler (Ikke tilgjengelig) og Oversikt: Injeksjons- og infusjonsvæsker - Brukstid og oppbevaring etter anbrudd (Ikke tilgjengelig)
For å forebygge infeksjoner skal man tilstrebe minst mulig manipulasjon, dvs minst mulig til-/fra-koblinger/ blodprøver etc. (Ref.nr:13,17)
Pasienten anbefales å ligge med hode vendt bort fra SVKet. Bruk av munnbind anbefales (Ref.nr 16,VAR prosedyreverk). Munnbind skal alltid brukes av pleiepersonell ved håndtering og stell av SVK ved forkjølelse etc, og hos pasienter som har utført stamcelletransplantasjon (i minimum 3 mnd etter) eller er under beskyttende isolering pga lavt immunforsvar,Jmfr;Beskyttende tiltak ved sykepleie til pasienter med neutropeni (Ikke tilgjengelig)
For høyt infusjonstrykk (‹172kPa) kan skade blodkar og kateterlumen i VAP og Hickman. Det anbefales derfor IKKE å bruke sprøyte som er mindre enn 10 ml, Central Venous Catheters/ Bard Access
Det finnes ingen evidensbaserte retningslinjer som tilsier at kateteret behøver pakkes inn sterilt, men dersom dette likevel gjøres av praktiske hensyn benytter man sterile kompresser. Dette for å redusere kontaminasjonen på utsiden
Dersom ø.hjelp manipulasjoner må utføres uten aseptisk teknikk, desinfiseres kateter og forurensede koblinger skiftes ved første anledning
Ved åpning av hickmankateter og VAP direkte mot luft, anbefales flatt sengeleie for å hindre luftemboli. Kateterets klemmer skal alltid være lukket når kateteret er åpent direkte mot luft. Venøs luftemboli er en sjelden, men potensiell livstruende komplikasjon ved sentral venøse katetre (jmfr. Pkt 13, ref.nr; 1,3,4,12,13,14, 17)
Blodprodukter og næringsløsninger kan infunderes via Hickman / VAP. Iv- sett og koblinger (f.eks. nåleløskobling/treveis –kran) skal alltid fjernes/byttes etter infusjon av blodprodukter og TPN.

6.1 Innleggelse av nål i veneport (VAP)

Utstyr:

Sterile hansker
Evt. munnbind
Engangs sterilt skiftesett
Sterile kompresser (10x10cm)og evt. sterile kompresser 5 x 5 cm(kan f.eks. brukes til å stabilisere nålen)
Klorhexidinsprit 5 mg/ml
10 ml eller 20 ml sprøyte, evt. pre-fylte sterile sprøyter
Evt. opptrekkskanyle
NaCl 9 mg/ml
Spesial nål med forlengelse for veneport (kalles ofte Gripper- /Huber nål). Finnes i forskjellige størrelser både i lengde og tykkelse. Velg egnet størrelse. Ved tvil om nålestørrelse bruk heller en større nål enn for liten (man kan benytte sterile kompresser til å stabilisere nålen). For voksne er lengde 19 og 25 mm mest vanlig
Evt. steril propp/nålefri kobling
Evt. treveiskran med 10 cm forlengelse
Evt. steristrips for å feste nålen
Steril gjennomsiktig semipermeabelt plaster (f.eks Tegaderm) til å fiksere nålen (Ved allergi brukes annet plaster som pasienten tåler)
Evt. lokalbedøvende krem. Denne må virke i inntil 1 time før innleggelse av nål. Tørk godt av hudområdet etter bruk
Evt. sterile kompresser for innpakking

Fremgangsmåte:

Dersom Emla krem benyttes må denne virke i inntil 1 time før innleggelse av nål. Tørk godt av hudområdet etter bruk
Palper veneporten og inspiser huden
Pasienten vender ansiktet bort fra veneporten
Desinfiser bordoverflate
Håndhygiene
Evt. ta på munnbind
Pakk ut skiftesett og det sterile utstyret. Ta på sterile hansker
Desinfiser området rundt porten med klorhexidinsprit. Begynn midt over porten og fortsett i spiralbevegelser utover, 10 - 15 cm. Dette gjentas med ny tupfer min. tre ganger. Virketid 30 - 60 sekunder
Sprøyten fylles med NaCl 9 mg/ml, evt benyttes ferdigfylte sterile sprøyter
Nål og evt. nålefri kobling fylles med NaCl 9mg/ml (la sprøyten være tilkoblet)
Bruk fingrene og finn membranen. Strekk huden ved å holde i huden på begge sider av porten, og stabiliser eventuelt porten ved hjelp av en finger bak («tre-fingergrep»)
Sett nålen loddrett mot huden midt i porten og press den gjennom hud og silikonmembran, til den stopper i bunnen av portens kammer. Gjør dette i en fast, jevn bevegelse
Kontroller riktig plassering av nåla ved å aspirere blod. Dersom blod kan aspireres, skyll med NaCl 9 mg/ml og veneporten er klar for bruk
Nålen fikseres i forhold til huden med steri-strips (evt. sterile kompresser under), og dekkes med steril gjennomsiktig plaster
Vær oppmerksom på at nålen ikke manipuleres ut av posisjon
Gripper nålen bør fjernes så snart som mulig. Nålen kan stå i porten i 7- 10 dager. Det foreligger ingen klare evidens baserte anbefalinger når det gjelder liggetid. Anbefaling fra arbeidsgruppe SUS er en liggetid på 7 dager

6.2 Fjerning av nål i veneport

Utstyr:

Klorhexdin 5 mg/ml
Sterile kompresser 10x10 cm
NaCl 9mg/ml
20 ml sprøyte (1-2 stk)
10 ml sprøyte
Evt. Opptrekkskanyler
Heparin 100 IE/ml
Evt. Lite sterilt plaster

Fremgangsmåte:

Desinfiser tilkoblingspunkt med klorhexidin. La lufttørke 30-60 sek.
Evt. trekk opp Heparin 100 IE/ml, 3 ml (hos barn 2 ml)
Trekk opp 20-40 ml NaCl 9mg/ml,Barn;10 ml Nacl evt. prefylte sterile sprøyter. NB! Anbefaling er å skylle med 40 ml NaCl,Barn: 20 ml, dersom det har gått blodprodukter eller TPN. Benytt trykk-pauseteknikk ved skyll og avslutt med positivt injeksjonstrykk
Løsne plasteret over VAPen
Heparinlås settes med positiv injeksjonstrykk. Det vil si at klemmen/treveiskran stenges under injeksjon av heparin, like før sprøyta er tom
Hold fast porten med pekefinger og tommel. Ta et godt tak i nålen og plasteret, og trekk ut med et jevnt drag
Det kan blø litt fra innstikkstedet. Sett på et lite sterilt plaster ved behov

6.3 Tilkobling Hickman / VAP

I.v-sett/nålefri kobling/treveiskran må være fylt med aktuell i.v-væske før det kobles til Hickman/VAP. Enden på i.v-settet må være sterilt ved tilkobling.Dersom enden av et infusjonssett med beskyttelsespropp på kommer i kontakt med urent område må utsiden av beskyttelsesproppen og infusjonsslangen (10-15 cm opp) desinfiseres før proppen fjernes og settet kobles til. Dersom ubeskyttet ende på infusjonssett kommer i kontakt med urent område må infusjonssettet skiftes
Når kateter er åpent mot luft anbefales flatt ryggleie for pasienten samtidig som at klemmer på kateteret er stengt (dvs når man kobler til/fra sprøyter/iv.sett etc.), jmfr. Pkt.6.0
Sjekk alltid kateterets posisjon ved å få «backflow» før man kobler til infusjon/bolus. Dersom kateteret har flere løp må samme fremgangsmåte som beskrevet under pkt.6.3.1/ 6.3.2 benyttes på alle løpene som skal brukes

6.3.1 Tilkobling ved bruk av «Non touch» teknikk

Dette kan benyttes i de fleste situasjoner, f.eks bytte av infusjon/nålefri kobling/bolusinjeksjoner av medikamenter/skyll av kateter etc.

Utstyr:

Evt. munnbind
Klorhexidinsprit 5 mg/ml
Sterile kompresser (10cm x 10cm)
10- 20 ml sprøyter, evt. pre-fylte sprøyter
Nacl 9 mg/ml
Evt. opptrekkskanyle
Evt. nytt infusjonssett
Evt. ny steril propp/nålefri kobling

Fremgangsmåte:

Håndhygiene
Pasienten vender ansiktet bort fra veneport/kateteret
Kateterenden/koblinger skal desinfiseres med propp eller nålefri kobling på. Dette gjøres ved at kateterenden gnis mellom kompressene. La tørke i 30-60 sek.
Kateteret håndteres ved bruk av sterile kompresser
Behold tilkoblingspunkter og utstyr som skal brukes sterilt
Fjern propp/infusjonsslange ved bruk av sterile kompresser
Desinfiser kateterende med klorhexidin
Skyll med NaCl 9mg/ml før/etter bolus/backflow
Sett på ny propp/ nålefrikobling/ i.v- sett etc.
Evt. pakk inn koblingen

6.3.2 Tilkobling med sterile hansker

Brukes ved håndtering av VAP/hickman til pasienter under beskyttende tiltak, stamcelletransplanterte (gjeldende i 3 mnd etter transplantasjon) og ved innsetting av VAP- nål. Man kan også arbeide med en steril og en ren hånd, avhengig av prosedyre som skal utføres.

Utstyr:

Sterile hansker
Klorhexidinsprit 5mg/ml
Evt. munnbind
Sterile kompresser (10x10 cm)
10-20 ml sprøyter, evt. pre-fylte sterile sprøyter
Nacl 9 mg/ml
Evt. opptrekks kanyle
Evt. nålefri kobling / ny propp
Evt. treveiskran

Fremgangsmåte:

Desinfiser bordoverflate
Håndhygiene
Pasienten vender ansiktet bort fra veneport/kateteret
Fyll iv settet og beholdet enden av infusjonssettet sterilt.
Desinfiser kobling/kateterende. Legg ny tørr steril kompress under desinfisert kateter. Kateterenden/koblingen skal desinfiseres med propp eller nålefri kobling på. Dette gjøres ved at kateterenden gnis i 15 sek mellom kompressene. La tørke i 30-60 sek.
Evt. ta på munnbind
Ta på sterile hansker
Fjern evt. propp/nålefri kobling og desinfiser
Legg kateterende på sterilt underlag (her kan bl.annet innpakningspapiret for de sterile hanskene brukes).
Sprøytene fylles med Nacl ved hjelp av en steril og en ren hånd/evt. steril kompress. Man kan også benytte sterile pre-fylte sprøyter. Sjekk backflow
Koble til i.v – sett/nålefri kobling/propp
Evt. innpakking med sterile kompresser

6.4 Frakopling / avslutting av infusjon Hickman / VAP

Etter avsluttet infusjon/injeksjon skal det som en generell regel skylles med minst 20 -40 ml Nacl, Barn;10 -20 ml Nacl
Dersom kateteret er brukt til TPN infusjoner/ Blodtransfusjoner/ Hyppige blodprøver som man vet er potensielle til å blokkere kateterslangen, anbefales det å skylle med 40 ml Nacl, Barn; 20 ml Nacl
Det er avgjørende for kateterets holdbarhet at skylleprosessen utføres korrekt ved hjelp av stopp- trykkteknikk (benytt pumpebevegelser), og at siste rest av skyllevæske settes med et positivt injeksjonstrykk (dette gjøres ved å stenge klemmene samtidig som siste rest av skyllevæske settes) jmfr.: helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/svk-cvk-sentralt-venekateter-stell-og-bruk-av-tunnelert-og-ikke-tunnelert-kateter-hos-voksne.
Dersom kateteret er i bruk oftere enn hver 24. time benyttes Nacl som skyll. Dersom kateteret er i bruk sjeldnere skal det settes heparinlås, med 3 ml heparin 100 IE/ml i hvert løp, barn; 2 ml, (for ref.; se under fanen relatert- vedlegg i dokumentet)
Generell anbefaling for skylling når katetrene ikke er i bruk: - Hickman: heparinlås 100 IE/ml 3 ml hvert lumen hver 4 uke (retninglinje OUS,Goossens (2015), VAR), - VAP: heparinlås 100 IE /ml 3 ml hver 4- 6 uke
Intervallet mellom skyllingene kan vurderes/tilpasses for den enkelte pasient, i samråd med ansvarlig lege. Det finnes ingen evidensbaserte anbefalinger når det gjelder hyppighet av skylling når kateter ikke er i bruk. Retningslinjen tar utgangspunkt i anbefalinger fra produsent/ aktuelle fagfolk ved Helse Stavanger, samt retningslinjer fra St. Olav Hospital,OUS, helsebiblioteket og VAR.
Pasienter kan sendes hjem med nålefri kopling med klorhexidinpropp på

Utstyr:

Forberedelse og oppdekking av utstyr avhengig av non-touch eller steril teknikk, se pkt 6.3.

Fremgangsmåte:

Forberedelse og oppdekking av utstyr som ved tilkobling/skylling, Se pkt 6.3
Trekk opp 20-40 ml NaCl 9mg/ml,barn;10-20 ml, evt. prefylte sterile sprøyter
Evt. trekk opp Heparin 100 IE/ml 3 ml, barn; 2ml
Sett på ny propp/ nåleløs kobling
Pakk evt. kateterenden inn med steril kompress
Sørg for å hindre drag i kateteret

6.5 Stell av innstikksted

Undersøk innstikkstedet minst 1 gang pr dag med tanke på infeksjonstegn som smerte, rødme, sekresjon og dokumenter funn i pasientjournal.

Hickman:

Innstikksted stelles x 1 pr uke
Dersom bandasjen løsner, eller ved blødsøl, slik at det er inngangsport for bakterier, utføres stell av innstikksted oftere
Unngå at innstikkssted, koblinger og kateter blir vått. Karbad og bassengbad frarådes ut fra hygieniske perspektiver. Ved dusjing må bandasje, kateter og alle koblinger dekkes med vanntett bandasje. Fuktig bandasje skal skiftes umiddelbart
I praksis ved SUS benyttes ikke bandasje over innstikksted etter at suturer er fjernet og innstikkstedet er tørt, men det kan evt.dekkes med klorhexidinbandasje. Skiftes 1 gang per uke. Steril tørr bandasje skal alltid benyttes ved gjennomsiv og skiftes minimum hver andre dag
Karbad og basseng frarådes ut fra hygiene perspektiv. Ved bading i sjø brukes alltid Minicap. Fuktig bandasje skal skiftes umiddelbart

Utstyr:

Evt.munnbind
Sterilt skiftesett
Evt sterile kompresser (10x10 cm)
NaCl 9mg/ml
Klorhexidin 5mg/ml
Tegaderm med klorhexidinpute (evt annen bandasje dersom allergi eller blødning fra innstikkssted)
Usterile hansker
Sterile hansker (dersom ikke bruk av steril pinsett)
Stat-lock («sommerfugl») (for å hindre drag /utglidning)

Barn: kateteret festes med proxistrips og festes deretter til barnets overkropp med surgifix nr 7.

Framgansmåte:

Ufør håndhygiene og desinfiser arbeidsflater. Utfør håndhygiene.
Evt. ta på munnbind og usterile hansker
Fjern bandasjen og ta av urene hansker
Utfør håndhygiene og ta evt. på sterile hansker
Fjern evt. blodsøl ved innstikkstedet med NaCl 9 mg/ml. Desinfisere deretter med Klorhexidin 5mg/ml fra innstikkstedet og utover. La lufttørke 30-60 sek.
Legg på bandasje. Plasser innstikkstedet midt i bandasjen
Transparente bandasjer bør skiftes minst hver 7. dag
Sett evt på ny Stat-Lock, Se under pkt 9.0 for bruk og feste av Stat Lock
Pasienter bør oppmuntres til å si fra om forandringer eller ubehag fra kateter-innstikkstedet

VAP:

Etter at såret er grodd trengs ingen bandasje når veneporten ikke er i bruk. Ved dusjing fjernes nålen, evt følges samme prosedyre som ved hickman. Pasienten kan bade i basseng/karbad dersom det ikke er tilkoblet nål i veneporten. Barn: Kvinne- og barneklinikken ved Helse Stavanger fraråder barn med svekket immunsforsvar å bade i basseng.

6.6 Blodprøvetaking:

Det er viktig å holde blodprøvetaking fra SVK til et minimum, da blodprøvetaking øker risikoen for infeksjon og kateterokklusjon (Williamson et al 2017, Duffy et al 2015, FHI 2021). Helt nødvendig prøvetaking samles mest mulig. Ved flere lumen bør det tilstrebes å bruke kun ett lumen til blodprøvetaking (UNNTAK ved blodkulturer). Aktuelle blodprøver legges inn i DIPS og det spesifiseres i merknadsfelt at den tas fra Hickman / VAP.

Dersom pasienten får intravenøs behandling må denne avbrytes i minst 10 min før blodprøvetaking. Dette gjelder all i.v- behandling (også TPN). UNNTAK: dersom pasienten skal ta prøver til bestemmelse av triglyserider må TPN være avstenge i min. 4 timer før prøvetaking. Lipid gir også interferens på hematologiske og biokjemiske analyser. Laboratoriet bør informeres dersom pasienten får TPN med lipider, Jfr.: Prosedyre for venøs blodprøvetaking (Ikke tilgjengelig)

Utstyr/forberedelse: som ved tilkobling, eventuelt frakopling er avhengig av videre bruk. Se pkt: 6.0-6.4
Ha aktuelle blodprøveglass og vacutainer for SVK klar, Jfr Prosedyre for venøs blodprøvetaking (Ikke tilgjengelig)
Etter at kateterenden og evt. nåleløs er desinfisert med klorhexidin 5 mg, kobles en vacutainer for SVK til og man aspirerer blod, voksen: 5-10 ml blod i kasteglasset. For å få et representativt prøvemateriale skal man skylle med min. 5 ml Nacl før blod aspireres i kasteglasset (man kan alternativt bruke en steril 10 ml sprøyte for å aspirere kasteblod). Etter kasteblod er tatt tas de aktuelle blodprøvene. NB! Prøveglassene vendes forsiktig umiddelbart x 10 for å hindre koagulering.
For barn > 1 år; Aspirer 4 ml blod. Bruk små blodprøveglass. For barn <1 år: Blodprøvetaking fra langtids SVK med tilbakesetting av blod.
Ved problemer med aspirering; benytt sprøyte for å aspirere blod. Ikke lag for stort sug på sprøyten, aspirer langsomt. Det kan deretter brukes vacutainerkobling for SVK, eller det kan aspireres blod i en sprøyte og deretter tilsette blodet umiddelbart i prøveglasset
Skyll med 40 ml Nacl, Barn; 20 ml Nacl etter prøvetaking

Blodkultur:

Ved mistanke om sepsis skal ALLTID blod tas både perifert (2 sett) og fra Hickman (1 sett). Blodkultur skal tas først, dersom flere blodprøver er rekvirert.
Dersom lege definerer at det er mistanke om kateterrelatert infeksjon, anbefales det å ta blodkultur fra ALLE løp på Hickman
Det er ikke vist gevinst av å tilpasse prøvetaking til febertopper.
Blodkultur bør ikke tas fra vene med pågående infusjon. Infusjon stoppes minimum 10 min før prøvetaking.
Det anbefales ikke å skylle eller ta kasteblod
OBS! Desinfiser gummiproppen på flaskene med klorhexidin 5 mg/ml i 15 sek og la tørke i 30 sek før bruk!
Hver flaske fylles med 8-10 ml blod/Barn; 2- 4 ml. Flaskene har strekmarkeringer for hver 4 ml. For fulle flasker kan føre til falsk-positivt resultat.
Blodkulturglass vendes snarest, totalt 10 ganger.
Totalt analysevolum utover 6 fulle flasker hos voksne har i de fleste tilfeller liten eller ingen klinisk verdi.
Påse nøyaktig utfylling av rekvisisjonsskjema. F.eks: Er pasienten immunsupprimert? Mistanke om infeksjonsfokus? Hvor er prøven tatt fra? pågående eller planlagt antibiotika?

(Prøvetaking: blodkultur, ID 2697 , Blodkultur, bakteriologisk dyrkning (A), ID 22372 og FHI Strategimøte 2019, Diagnostikk av blodkultur)

7.0 Komplikasjoner

Venøs luftemboli er en sjelden, men potensiell livstruende komplikasjon ved sentral venøse katetre. Ved åpning av hickmankateter og veneport direkte mot luft, er anbefalingen i retningslinjen at pasienten legges i flatt sengeleie. Kateterets klemmer skal alltid være lukket når kateteret er åpent direkte mot luft. Dette er for å hindre luftemboli (jmfr. Pkt 13, ref.nr; 1,3,4,10,11,12,15).

Lege skal ALLTID konsulteres ved mistanke om kateterrelaterte komplikasjoner.

7.1 Innleggelsesrelaterte komplikasjoner

De vanligste innleggelsesrelaterte komplikasjoner er:

7.1.1 Pneumothorax:

Skade på lunge/lungesekk.

Symptomer:

Dyspnø
Respirasjonsavhengige brystsmerter
Økt respirasjonsfrekvens
Hoste
Cyanose
Angst/uro
Fall i perifer oksygenmetning
Asymmetriske respirasjonsbevegelser
Ensidig nedsatt respirasjonslyd
Blodtrykksfall

Tiltak:

Det tas rutinemessig rtg. thorax etter kateterinnleggelse for å utelukke pneumothorax. Man skal imidlertid være klar over at pneumothorax kan komme senere.
Gi evt. oksygen på maske
Vurder å stenge pågående infusjoner
Nytt rtg. thorax vurderes
Overvåk pasientens vitale parametere

7.1.2 Blødning

Større blødning etter innleggelse av kateter

Tiltak:

Ved blødning anbefales komprimerende bandasje og manuell kompresjon.
Evt. legge på sandsekk, men man må da forvisse seg om at sandsekken ligger over det blødende stedet.
Heving av pasientens overkropp kan redusere blødning.
Ved fortsatt blødning må lege kontaktes og pasientens blødningsstatus (Ø-Blø) kontrolleres og evt. korrigeres
Behov for kirurgisk intervensjon er svært sjeldent

7.1.3 Ikke optimalt kateterleie

Dette vil bli avdekket ved rtg thorax av den karkirurg som har lagt inn SVK. Evt. korreksjon av kateterleie vil da bli vurdert

7.2 Bruksrelaterte komplikasjoner

De vanligste bruksrelaterte komplikasjoner er:

7.2.1 Infeksjoner

Ved mistenkt kateterinfeksjon skal ALLTID lege kontaktes. To hovedgrupper: Infeksjoner utgått fra hud/underhud (1.extraluminal) og infeksjoner via kateterlumen (2.intraluminal).

Årsak:

Mikroorganismer binder seg lett til plastmaterialer, derfor øker infeksjonsrisikoen når det brukes fremmedlegemer som f.eks SVK
Også lavvirulente mikrober (som f.eks. hudbakterier) kan gi opphav til infeksjon når de etablerer seg på SVK
Usteril innleggelse av SVK eller andre brudd på aseptikk ved stell av innstikkssted, kontaminering av tilkoblingspunkter, kontaminerte infusjonsvæsker, samt evt. hematogen spredning fra andre infeksjonsfokus kan resultere i klinisk infeksjon med SVK som bakteriekilde

Symptomer:

Lokal kateterrelatert infeksjon: hevelse, rødhet, ømhet, eller puss ved innstikkssted, langs katetertunnel eller over veneport
Kateterrelatert blodbaneinfeksjon (systemisk infeksjon): allmennpåvirkning, feber, frostanfall og annet (blodbaneinfeksjon forekommer ofte uten samtidig infeksjon på innstikksstedet)

Tiltak:

Ta dyrkningsprøver: fra innstikkssted, blodkulturer (perifert og fra alle løp dersom flerløps SVK, uten evt. Treveiskraner og nålefrie koblinger)
Ved alvorlige blodbaneinfeksjoner (septisk sjokk eller infeksiøs komplikasjon som endokarditt, septisk tromboembolisme, eller osteomyelitt), tunnelinfeksjon eller portlommeabscess:
- Dyrkningsprøver som angitt over
- Fjerne katetersystemet (konsulter ansvarlig lege). Send kateterspiss til dyrkning
- Start antibiotikabehandling umiddelbart deretter

7.2.2 Venøs luftemboli

Venøs luftemboli er en sjelden, men potensiell livstruende komplikasjon ved sentral venøse katetre.

Årsak:

Åpne kraner, sprekker i ventil/kranhus eller hull i kateter kan gjøre at luft suges inn i blodbanen pga. undertrykket som dannes i sentrale vener ved inspirasjon
Ikke tilsiktet luft i infusjonspumper eller infusjonsposer. Vær obs når infusjoner gis med overtrykk

Symptomer:

Pustebesvær
Brystsmerter
Uvelhet
Uklarhet
Bevisstløshet
Lammelser
Synsforstyrrelser
Blodtrykksfall
Cyanose
I alvorlige tilfeller hjertestans

Tiltak:

Steng sentralvenøs inngang
Gi 10-15 liter pr minutt med 100 % oksygen på maske
Legg pasienten flatt, helst i venstre sideleie og tipp sengen med hodeenden ned
Start hjerte-lungeredning dersom hjertestans
Kontakt ansvarlig lege (evt. stansteam) umiddelbart
Overvåk pasientens vitale parametere

7.2.3 Manglende blodretur / Tett Kateter

Ved treg eller ingen backflow og økt eller absolutt motstand ved injeksjon skal kateteret oppfattes som tett og tiltak ifht dette igangsettes.

Årsak:

Ytre mekaniske årsaker: kateterløp avstengt med klemme, kateteråpningen ligger inn mot karvegg, kateter avklemt mellom kragebein og ribbein
Tromboser i eller utenfor kateterlumen
Avleiring av nærings- og blodprodukter

Tiltak:

Sjekk av kateterklemme og evt treveiskran er åpen
Ta av bandasje og sjekk om kateteret har forskjøvet seg,utelukke knekk på kateteret, eller om evt. portnålen er ute av posisjon
Forsøk leieendring, tipp sengen med hodeenden ned (om medisinsk forsvarlig), be pasienten puste dypt, bevege arm/skulder, snu på hodet, strekke på halsen eller hoste
I samråd med ansvarlig lege; forsøk forsiktig injeksjon av Nacl 9 mg/ml 2-3 ml f.eks 10 ml sprøyte(bør ikke bruke mindre enn 5 ml pga økt trykk i kateterlumen). Bør utføres av sykepleier med erfaring med håndtering av VAP/Hickman
Før injeksjon/infusjon av vevstoksiske medikamenter i et kateter uten backflow bør rtg kontroll av kateter og kateterposisjon vurderes
Dersom ingen av disse tiltakene hjelper må man konferere med lege for videre tiltak. Se ABK sin retningslinje ifht tett CVK, Hickman, VAP:

Retningslinje ved tett CVK, hickman,VAP,evt. Barn: Actilyse ved tett langtids SVK hos barn

Dersom ansvarlig lege vurderer det slik at kateteret kan brukes tross manglende backflow SKAL dette dokumenteres i pasientjournal. Før injeksjon/infusjon av vevstoksiske medikamenter i et kateter uten backflow bør røntgen kontroll av kateter og kateterposisjon vurderes

7.2.4 Venetrombose

SVK er et fremmedlegeme som kan trigge koagulasjonssystemet slik at venetrombose oppstår i det karområdet hvor kateteret ligger.

Symptomer:

Hevelsessmerter
Rødhet relatert til kateterets plassering
Feber
Dårlig kateterfunksjon

Tiltak:

Kontakt ansvarlig lege

7.2.5 Ekstravasal injeksjon / infusjon

Årsak:

SVK eller nål i veneport har kommet ut av posisjon
Det er hull på kateteret eller kateteret har perforert venen
Cuffen på Hickman kateteret har kommet utenfor huden

Symptomer:

Hevelse over veneporten eller langs kateterkanalen
Lekkasje fra innstikkssted
Manglende backflow
Ubehag eller smerter ved injeksjon/infusjon

Tiltak:

Stopp pågående injeksjon/infusjon
Ikke skyv inn kateter som har glidd ut
Kontakt ansvarlig lege

7.2.6 Hydrothorax og perikardvæske

SVK har perforert venen slik at væske som infunderes via kateteret ender i mediastinum, lungesekk (hydrothorax) eller hjerteposen (perikard).

Symptomer:

Respirasjonsbesvær
Brystsmerter
Hoste
Sirkulasjonspåvirkning
Uro/angst

Tiltak:

Steng infusjonen
Gi 100 % oksygen (på maske)
Kontakt ansvarlig lege
Overvåk pasientens vitale parametre

8.0 Bruk av nålefrie koblinger («connector»)

Nålefrie koblinger er et lukket system som gir tilgang til blodbanen når det kobles på sentral venøse kateter. Dette er en ventil som lukker, seg når sprøyter eller infusjonssett frakobles. Nålefrie lukkede koblinger er ikke et infeksjonsforebyggende tiltak, og ved feil håndtering kan det føre til økt infeksjonsrisiko.

Alle som benytter nålefrie lukkede koblinger skal ha opplæring i bruk og hvilke forholdsregler som er nødvendig.

Retningslinje for bruk av nålefri kobling: Bruk av nålefri kobling (Ikke tilgjengelig) Barn: Bruk av nålefrie koblinger etter lokale bestemmelser ved Barne- og Ungdomsklinikken ved Helse Stavanger.

Se også Nålefrie koblinger - FHI

9.0 StatLock Universal brukerveiledning

StatLock, er en festeanordning for å stabilisere Hickman kateter (og Picc-Line).

For håndtering av StatLock til Picc-Line se egen prosedyre https://www.varnett.no/portal/procedure/7908/17

Utstyr:

StatLock - finnes i flere størrelser: Små: 6-8,5Fr, Brukes til enløps kateter (grønn lukking), Medium: 10-12Fr, Brukes til to-/treløps kateter (blå lukking) og Store: 12-14Fr, brukes til treløps katetre (oransje lukking)
Evt. kompresser til rengjøring av hud
Evt. plasterfjerner for å fjerne gamle rester

Fremgangsmåte:

Velg hvilket hudområde du vil plassere StatLock på, slik at kateter ligger i en sving/bøy for å unngå drag på kateteret
Rengjør området der StatLock skal plasseres
Bruk deretter vedlagte PREP PAD. La det tørke godt! Bruk resterende PREP PAD på kateteret
Posisjoner klemmen der StatLock skal sitte
Stabiliser kateter mellom to fingre
Trykk kateteret ned i nederste del av klemmen
Plasser StatLock på huden
Fjern beskyttelsen på den ene halvdel av limside.
StatLock limes til huden
Inspiseres daglig – minimum hver 7.dag

Fjerning:

Åpne klemmen – ta bort kateteret
Fikser kateter for å unngå strekk
Løft enden av plasteret forsiktig - og stryk huden med kompress med klorhexidin 5 mg/ml frem og tilbake mens en forsiktig løfter mer og mer av enden av StatLock plasteret fra huden

Dersom man ikke bruker StatLock, må kateter fikseres på annen måte, f.eks bruk av tubegas- "slips"

10.0 Utskriving / permisjon av pasienter med SVK

Gjelder for pasienter som skal reise hjem eller til annen institusjon med innlagt Hickman-kateter og veneport. Det er sengeposten hvor pasienten er innlagt som har ansvar for at pasienten har det riktige utstyret han behøver til stell og bruk av VAP/Hickman. Alle søknader om utstyr skal gå gjennom Seksjon for behandlingsmidler ved SUS. Sett i gang søknadsprosessen i god tid før utskrivelse, for å sikre at pasienten får utstyret til rett tid Behandlingshjelpemidler.

Kontakt sykepleiertjenesten på stedet hvor pasienten skal reise(sykehjem, hjemmesykepleien, poliklinikk, lokalsykehus, kreftsykepleier) for å informere og høre om behov for opplæring. Sjekklisten skal oppbevares i pasientjournalen etter utfylling. For utskrift av sjekklisten: Sjekkliste (Ikke tilgjengelig)

Utstyr:

Rekvisisjon på forbruks materiell finnes på SUS intranett. Husk å sende søknad elektronisk i DIPS.

Forsikre deg om at pasienter som ikke har fast kontakt med primærhelsetjenesten, har fått tilstrekkelig informasjon. Dette omfatter også pasienter som er på permisjon og hvor kateteret ikke er i bruk

Ingen skal reise hjem med sentralt venekateter før man har forsikret seg om at de som skal ta hånd om kateteret har fått opplæring i stell og bruk. Oppgi et telefonnummer de kan ringe ved problemer.

11.0 Pasientinformasjon

Informasjon til pasienter / pårørende angående Hickman og Veneport(VAP) finnes i «Pasientens Bok» utarbeidet ved Avdeling for Blod og Kreftsykdommer og Kreftlex.no

Hickman: Pas Bok- Hickman kateter (Ikke tilgjengelig)
VAP: VENEPORT (VAP) - pasientinformasjon (Ikke tilgjengelig)" target="_blank">VENEPORT (VAP) - pasientinformasjon (Ikke tilgjengelig)

12.0 Avvik

https://eqs-hst.ihelse.net/index.pl?pid=hst&DocumentID=1325

13.0 Kilder

1) Helsebiblioteket. Fagprosedyrer. Sentralt venekateter (SVK) stell, bruk og håndtering, komplikasjoner med tiltak, voksne (sist litteraturgjennomgang august 2016 - utgått) Hentet fra https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/sentralt-venekateter-svk-stell-og-bruk-av-tunnelert-og-ikke-tunnelert-kateter-hos-voksne

2) Helse Bergen. Handbok. Kateterrelaterte intravaskulære infeksjoner - forebygging. Gjelder pvk, arteiekanyler, svk og spesialkatetere for voksne og barn >1 år (Gyldig fra Mai 2018). Hentet fra http:/handbok.helse-bergen. Forebygging av intravaskulære infeksjoner

3) Helse Bergen. Handbok. Sentralvenøse katetre. (Se gyldighet på det enkelte dokument) Hentet fra handbok.helse-bergen/ sentralvenøse kateter

4) St. Olavs Hospital. EQS. Håndtering av sentrale venekatetre - hoveddokument. St.Olavs Hospital (Gyldig fra Desember 2018, se for øvrig gydighet på det enkelte dokument) Hentet fra https://data.stolav.no/eqspublic/pasientforlop/docs/doc_14575/index.html

5) Stavanger Universitetssykehus. EQS. Retningslinjer for nålefrie koplinger. (Gyldig fra Februar 2017) Hentet fra HTTPS://eqs-hst.ihelse.net/index.pl?pid=hst&DocumentID=11873

6) Helsebiblioteket. Fagprosedyrer. Blodprøvetaking - venøs. (Sist litteratursøk september 2019) Hentet fra helsebiblioteket.no/ Blodprøvetaking/fagprosedyrer

7) Helse Bergen. Handbok. Veneport; blodprøvetaking. (Gyldig fra Desember 2018). Hentet fra https://handbok.helse-bergen.no/eknet/docs/pub/dok14964.htm

8) Helse Bergen. Handbok. Blodprøvetaking fra Hickmankateter. (Gyldig fra august 2018) Hentet fra https://handbok.helse-bergen.no/eknet/docs/pub/dok05187.htm

9) Bard Access 2020. https://www.bardaccess.com/ Central Venous Catheters. Hickman Trifusion Catheter. Instructions For Use. (2007) Hentet fra https://www.crbard.com/CRBard/media/ProductAssets/BardPeripheralVascularInc/PF10020/en-US/4c3ch40r3dx447h01gun5fcb3oqts0dx.pdf

10) VAR Helthcare: By healthcare professionals (2020) Versjon 15 (sist oppdatert april 2020). https://www.varnett.no/portal/

11) O’Dowd, L.C, Kelly, M.A: Air embolism. Fra UpToDate. (Sist oppdatert Februar 2020). Hentet fra https://www.uptodate.com/contents/air-embolism

12) Young ,M.,P: Complications of central venous catheters and their prevention. Fra UpToDate. (Sist oppdatert Mai 2018). Hentet fra https://www.uptodate.com/contents/complications-of-central-venous-catheters-and-their-prevention

13) Oslo Unversitetssykehus. eHåndbok. SVK (CVK) Sentralt venekateter: Stell, bruk og håndtering, komplikasjoner med tiltak, voksne (SVK1). (Gyldig fra Oktober 2017) Hentet fra http://ehandboken.ous-hf.no/document/2405/fields/23

14) Duffy, Elisabeth A., Rodgers Cheryl C., Shever, Leah L., Hockenberry, Marilyn J. 2015. Implementing a Daily Maintenance Care bundle to prevent central line-assosiated bloddstream infections in pediatric oncology patients. Journal of Pediatric Oncology Nursing 2015; Vol. 32(6) 394-400.

15) Hentrich, M., Schallk, E., Schmidt-Hieber, M., Chaberny, I., Mousse, S., Buchheidt, D., Ruhnke, M., Penack, O., Salwender, H., Wolf, H-H., Christopeit, M., Neumann, S., Maschmeyer, G., and M. Karthaus. 2014. Central venous catheter-related infections in hematology and oncology: 2012 updated guidelines on diagnosis, management and prevention by the infectious diseases working party of the german society of hematology and medical oncology. Annals of oncology, 25: 936-947, 2014.

16) McCarthy, Colin J., Behravesh, Sasan, Naidu, Saliendra G., and Rahmi Oklu (2016). Air embolism: Practical tips for prevention and treatment. Journal of Clinical madicine 2016, 5, 93, doi: 10.3390

17) Samuelson, Clare, Kaur Harpreet, Kristotakis, Evangelos I., Goode, Stephen d., Nield, Aileen and David Patridge. 2017. A daily topical decontamination regimen reduces catheter-related bloodstream infections in haematology patients. Elsevier Health Journal, 30. oktober 2017.

18) Williamson, Krista; Gonzalez, Lorie; Neusbaum, Ashley and Jamie Messing. 2017. Reducing the risk of central line-assosiated bloodstream infections. American Nurse today Volume 12, Number 5.

19) Zakhour, Ramia, Chaftari, Anne-Mari and Isaam I Raad. 2016. Catheter-related infections in patients with haematological malignancies: novel preventive and therapeutic strategies. The Lancet, Volume 16, november 2016.

20) Doern, G.V.: Bacteriemia: Blood cultures and other diagnostic tools. Fra UpToDate. (Sist oppdatert Mai 2019) Hentet fra https://www.uptodate.com/contents/bacteremia-blood-cultures-and-other-diagnostic-tools

21) Helsebiblioteket. Fagprosedyrer. Blodkultur - prøvetaking. (Sist litteraturgjennomgang februar 2019) Hentet fra https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/blodkultur-provetaking#references

22) Stavanger Universitetssykehus. EQS. Prøvetaking - Blodkultur. (Gyldig fra April 2020.) Hentet fra https://eqs-hst.ihelse.net/cgi-bin/document.pl?pid=hst&DocumentID=2697&UnitID=1036

24) FHI: Veileder for forebygging av infeksjoner ved bruk av intravaskulære katetre - FHI (2021)

25) FHI: Diagnostikk av blodkultur (fhi.no) (2022)

14.0 Søkeord

SVK, CVK, Sentral venekateter, Veneport, VAP, Hickman, Sentralvenøs Kateter

Forfatter:	Birgit Aadland Gry Ciekals Wallgren
Godkjent av:	Eldar Søreide (Fagdirektør)
Dokumentadministrator:	Bente Kvalsund (Fagutviklingssykepleier)
Dokument-ID:	22595
Gyldig fra:	22.08.2022
Revisjonsfrist:	21.08.2024

1.0 Hensikt

2.0 Omfang

3.0 Ansvar

4.0 Definisjoner

5.0 Innleggelse

5.1 Stell av VAP / Hickman og suturer etter innleggelse

5.2 Fjerning av Hickman kateter / VAP

6.0 Arbeidsbeskrivelse

6.1 Innleggelse av nål i veneport (VAP)

6.2 Fjerning av nål i veneport

6.3 Tilkobling Hickman / VAP

6.3.1 Tilkobling ved bruk av «Non touch» teknikk

6.3.2 Tilkobling med sterile hansker

6.4 Frakopling / avslutting av infusjon Hickman / VAP

6.5 Stell av innstikksted

6.6 Blodprøvetaking:

7.0 Komplikasjoner

7.1 Innleggelsesrelaterte komplikasjoner

7.1.1 Pneumothorax:

7.1.2 Blødning

7.1.3 Ikke optimalt kateterleie

7.2 Bruksrelaterte komplikasjoner

7.2.1 Infeksjoner

7.2.2 Venøs luftemboli

7.2.3 Manglende blodretur / Tett Kateter

7.2.4 Venetrombose

7.2.5 Ekstravasal injeksjon / infusjon

7.2.6 Hydrothorax og perikardvæske

8.0 Bruk av nålefrie koblinger («connector»)

9.0 StatLock Universal brukerveiledning

10.0 Utskriving / permisjon av pasienter med SVK

11.0 Pasientinformasjon

12.0 Avvik

13.0 Kilder

14.0 Søkeord

Revisjonskommentar

Relaterte lenker

Vedlegg