Akutt forverring av KOLS

 

Definisjon av kols-forverring:

En forverring (eksaserbasjon) er økning av tungpusthet, hoste, oppspytt med eller uten farve og/eller andre symptomer fra øvre og nedre luftveier hos en person med kols. Symptomene øker ofte i løpet av få dager og er mer uttalt enn den daglige symptomvariasjon ved sykdommen.

 

Definisjon av forverringens alvorlighetsgrad:

Alvorlighetsgradene ved en forverring av kols kan defineres ut fra bruk av helsetjenester.

∙                    Mild kols forverring krever bare økt egenbehandling.

∙                    Moderat kols forverring krever kontakt/behandling hos primærhelsetjeneste/fastlege.

∙                    Alvorlig kols forverring krever kontakt/behandling hos spesialisthelsetjeneste/sykehus.

Egenbehandling

Pasienter som har mottatt strukturert opplæring kan selv komme raskt i gang med egenbehandling ved en akutt forverring. Se forslag til egenbehandlingsplan i vedlegg 10. Ved forverringer som endrer allmenntilstanden eller ved ikke tilfredsstillende effekt av behandling må personen med kols tilses av lege.

 

1.Ved økende dyspné skal man øke behandlingen med hurtigvirkende bronkodilatator som ved akutte astmaanfall dvs 1-2 inh hvert 10. min første time. Ved dårlig inspirasjonskraft bør man bruke spray med inhalasjonskammer. Responsen er doseavhengig og ikke avhengig av administrasjonsmåte.

2. Prednisolon peroralt 30-40 mg daglig i 7 til 10 dager i samråd med lege. Kan bråseponere høy dose ved inntil 14 dagers behandling.

3. Ved tilstedeværelse av følgende to eller tre symptomener: økt tung pust, økt mengde ekspektorat og økt purulens er det god effekt av antibiotika. I samråd med lege kan pasienten da selv legge til antibiotika f.eks amoxicillin 500 mg x3 i 7-10 dager.

 

 

Primærhelsetjeneste/fastlegen

Klinisk vurdering

Tidlig diagnose og rask igangsetting av behandling kan hindre videre forverring av sykdommen og redusere sykehusinnleggelser. Diagnosen forverring av kols er, foruten sykehistorien, også basert på en klinisk vurdering som omfatter: bevissthetsgrad, bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur, auskultasjonfunn av toraks, inkl. hjerte og respirasjonsfrekvens, cyanosevurdering (evt. pulsoksymetri), kartlegging av infeksjonstegn (CRP), og hvis tilgjengelig spirometri og røntenbilde av toraks. Andre årsaker til symptomforverringene er differensialdiagnoser som pneumoni, pneumothorax, lungeemboli og hjertesvikt .

 

 

Behandling

Bronkodilatasjon og antiinflammasjon

Behandlingen er som ved egenbehandling. Steroider til injeksjon gir ikke raskere effekt, og er ikke indisert så lenge pasienten klarer å få i seg tabletter. En kontrollert klinisk undersøkelse av 210 kols pasienter med sykehusinnleggelse og disse to behandlingsformer fant man ingen forskjeller i effektvariabler etter 90 dager. Hos 109 kols pasienter med moderat til alvorlig kols med økende grad av tungpusthet og som ikke krevde sykehusinnleggelse har et dobbelt blind kontrollert forsøk vist at økning av inhalasjons- dosen av formeterol/budesonid gir samme effekt som en peroral steoiddose i 14 dager hva angår symptomer, livskvalitet og bruk av akuttmedisin i en oppfølgingsperiode på 12 måneder.

 

Antibiotikabehandling: Bakteriologisk diagnostikk av ekspektorat gir liten veiledning i valg av antibakteriell terapi. Oftest finner man Hemophilus influenzae, pneumokokker og moraxella catarrhalis. Økt purulent ekspektorat, mer tung pust, allmenne infeksjonstegn som feber og en stigning av CRP-verdi til over 50 mg/ml i løpet av et par dager, ansees som indikasjon for antibiotikabehandling. Hos pasienter med svært alvorlig kols kan man være liberal med antibiotika.

 

Førstevalg er amoxicillin 500 mg x 3 i 5 dager. Andrevalg (og ved penicillinallergi) er doksycyklin 100mg dagl i 10 dager (dobbel dose første døgn). Ved hyppige infeksjoner bør man alternere mellom disse og evt. trimetoprim-sulfametoksazol eller et makrolid. Kinoloner er sjelden indisert. En multistudieanalyse viste at antibiotika var entydig effektiv ved alvorlige forverringer, men konklusjonene er ikke så entydig for studier av lette til moderate forverringer. En meta-analyse av 21 studier med 10 689 pasienter har vist at antibiotika behandling i < 5 dager er like effektiv som en tradisjonell lengre behandling ved kronisk bronkitt og kols.

 

Indikasjoner for innleggelse på sykehus

Kolsforverringer er potensielt livstruende. Faktorer som taler for innleggelse på sykehus er:

1.            Manglende effekt av initial behandling

2.            Nytilkommet SpO₂ under 90% eller cyanose

3.            Tidligere alvorlige kolsforverringer med mekanisk respirasjonsstøtte og langvarige sykehusopphold

4.            Sliten pasient, nytilkommet takykardi eller perifere ødemer

5.            Usikker diagnose, dårlig funksjonsnivå eller vanskelige hjemmeforhold.

6.            Kompliserende komorbiditet.

7.            Lang vei til sykehus.

 

Er pasienten dårlig med truende eller manifest, akutt respirasjonssvikt skal man starte behandling før/under transporten med bronkodilaterende medikamenter og kortikosteroider, og tilføre oksygen 1 liter/ minutt på nesekateter dersom oksygeneringen med SpO₂ eller paO₂ er ukjent . Dersom dette ikke har effekt, er det i flere distrikt ambulanser som tilbyr noninvasiv ventilasjonsstøtte vanligvis i form av CPAP. Påse at FiO₂ ikke overstiger 40 % ved kjent hyperkapni.

 

Kilde: Nafredo KOLS