Toksisk megakolon

 

1.        Innledning - bakgrunn

Toksisk megakolon er en sjelden og alvorlig tilstand med fulminant kolitt hvor segmenter eller hele kolon er dilatert. Akutt debuterende Toksisk megakolon er assosiert med høy risiko for perforasjon. Tilstanden er ofte livstruende og krever tverrfaglig behandling med gastromedisinsk, gastrokirurgisk og infeksjonsmedisinsk tilnærming. Mortaliteten uten perforasjon ligger rundt 4-8%, men så høy som > 40% ved perforasjon.

 

Det er lite data for insidens for Toksisk megakolon, men risiko for akutt Toksisk megakolon hos pasienter med Crohn´s sykdom og Ulcerøs kolitt er angitt til 1-5% ved sykdom > 20 år. Det er lite dokumentasjon hvor stor risiko for utvikling av Toksisk megakolon ved Clostridium difficile infeksjon, men for pasienter innlagt på sykehus antas insidensen å være rundt 0,4-1%. Toksisk megakolon kan forekomme i alle aldersgrupper.

 

Vanligvis er Toksisk megakolon en komplikasjon ved fulminant kolitt hos IBD pasienter, men kan en sjelden gang også være assosiert med ischemisk kolitt og ved tarminfeksjoner uten underliggende IBD sykdommer. Infeksjoner som med Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Amøbisk kolitt og Cytomegalovirus hos immunsupprimerte pasienter, kan være utløsende årsak til akutt Toksisk megakolon.

 

Definisjon

Kliniske kriterier for diagnosen Toksisk megakolon

•         Generalisert eller segmentell ikke-obstruktiv dilatert kolon med diameter > 6 cm

•         Fulminant kolitt, > 10 blodige tømminger per dag

•         3 av 4 følgende ledsagende faktorer

o   >38.6°C

o   HR > 120 / min

o   Leukocytose > 10.5

o   Anemi

•         Én av følgende kliniske faktorer

o   Dehydrering

o   Mentale endringer, forvirring

o   Elektrolytt forstyrrelser

o   Hypotensjon

 

2.        Diagnostikk

Kliniske funn

En pasient som legges inn med Toksisk megakolon er kritisk syk. Klinikk som ved fulminant kolitt med magesmerter og > 10 tømminger med blodig diaré. Redusert allmenntilstand ofte med mental påvirkning som forvirring, sepsis symptomer, dehydrering og anemi. Lokal slippømhet eller generalisert slippømhet ved tarmperforasjon.

 

Utredning

•         Orienterende blodprøver med blodkultur

•         Avføringsprøver for patogene tarmbakterier og parasitter

•         CT abdomen helst med abscessprotokoll, obs kontrast ved nyresvikt.

•         Sigmoidoskopi er gullstandard for diagnostikk av fulminant kolitt er indisert dersom pasienten ikke har dilatasjon av kolon og ikke kjent IBD diagnose.

 

Ved Toksisk megakolon kan endoskopi være riktig å gjøre for raskt å avklare ukjent underliggende IBD diagnose eller Clostridium infeksjon, men dette må eventuell gjøres med ekstrem forsiktighet og av erfaren skopør på grunn av fare for perforasjon. Sigmoidoskopi skal i tilfelle kun gjøres opp til 20 cm med minimal CO2 insufflering.

 

3.        Behandling

Overvåkning

Pasienter med Toksisk megakolon er kritisk syk og tilstanden kan fort forverres og skal fortløpende følges tett av gastromedisiner og gastrokirurg for vurdering av eventuell akutt operasjon hvor følgende skal gjennomføres:

•         Daglig klinisk undersøkelse, evaluering av hemodynamisk stabilitet, feber, abdominal slippømhet og hvor utspilt buken er.

•         Gjentatte CT abdomen for vurdering av eventuell økende dilatasjon av kolon.

 

Konservativ behandling

•         Intensiv væske- og elektrolytt korrigering, eventuell erytrocytt transfusjon.

•         Lav terskel for oppstart med total parenteral ernæring (TPN), selv om TPN behandling i seg selv ikke reduserer risiko for akutt kolektomi eller postoperativ mortalitet.

•         Nasogastrisk sonde for avlasting.

•         Ulcus profylakse med PPI og tromboseprofylakse.

•         Antidiaretika skal ikke brukes og opiater bør så langt som mulig unngås.

 

Antiinflammatorisk behandling

Underliggende IBD diagnose skal behandles med steroider intravenøst (se eget kapitel i metodeboken «Ulcerøs kolitt»), men steroider skal ikke brukes ved infeksiøs Toksisk megakolon. 5-ASA skal unngås i den akutte fasen, men ved IBD brukes som 5-ASA for vedlikeholdsbehandling etter det akutte fasen er over.

 

Antibiotika

Det er ikke vist at antibiotika reduserer risiko for akutt kolektomi ved Toksisk megakolon hos IBD pasienter, men brukes for å behandle den systemiske infeksjonen. Vankomycin, fortrinnsvis peroral behandling, brukes ved alvorlig Clostridium difficile infeksjon. Ved Toksisk megakolon gis vankomycin-klyster i kombinasjon med metronidazol.   

 

Kirurgisk behandling

Intensivert medisinsk behandling er primærbehandling dersom det ikke foreligger fri luft eller generalisert Peritonitt, eventuelt i kombinasjon med perkutan drenering av abscesser. Ved terapisvikt etter 72 timer etter oppstart av behandling, bør kirurgisk behandling vurderes. Forsinket kirurgisk behandling ved terapisvikt av medisinsk behandling er knyttet til betydelig økt mortalitet.

 

Indikasjon for akutt kirurgi uten primær behandling:

•         Generalisert Peritonitt på grunn av tarmperforasjon

•         Blødning med økende transfusjonsbehov

•         Økende Sepsis og økende dilatasjon av kolon

•         Ved terapisvikt hos immunsupprimerte pasienter, bør kirurgisk behandling vurderes tidligere enn etter 72 timer.

 

Kirurgisk behandling er kolektomi med endeileostomi. Dersom allmenntilstanden tillater det, kan reservoar eller ileorektal anastomose vurderes etter tidligst 6 måneder.

 

Koder

Diagnoser (ICD-10)

K59.3 Megakolon, ikke klassifisert annet sted

 

Prosedyrer (NCSP)

JFB 33/34 Annen reseksjon som omfatter tynntarm og kolon (subtotal kolektomi)

JFH 10/11, JFH 96/97 Kolektomi med stomi

JFH 33 Proktokolektomi og ileoanal anastomose med avlastende bøyleileostomi