Maternell sepsis er livstruende organsvikt utløst av infeksjon under eller etter svangerskap, fødsel eller abort. Oppstår oftest postpartum (2/3). For fullstendig oversikt anbefales kapittelet Maternell sepsis i Veileder i fødselshjelp (Metodebok)

• For rask oversikt, se sjekkliste under
• Ved endometritt postpartum/barselfeber uten sepsis, se  Endometritt postpartum/ Barselfeber
• Klinisk diagnose som kan være vanskelig å stille pga endret fysiologi i svangerskapet samt at denne pasientgruppen har god kompensasjonsevne.
• Tidlig identifikasjon og behandling er vesentlig for utfallet. Ha lav terskel for å mistenke maternell sepsis. Raskt legetilsyn ved mistanke!
• Mistenk sepsis ved: avvik i vitale parametere, endret mental status, uforklarlige og økende smerter, organsymptomer. Obs temperatur <36,0: Kald sepsis er sjelden, men forekommer. Serum laktat > 2 mmol/L

Årsaker:

• Endometritt
• Mastitt 
• Sårinfeksjon 
• UVI.
• Husk også luftveisinfeksjon, GI traktus.
• Obs - mistenk nekrotiserende bløtdelsinfeksjon ved: Rask debut og forverring, uforholdsmessig sterke smerter (gjerne utfor erytematøst område),og etter hvert krepitasjoner, infiltrat, lilla eller svart misfarging, hemoragiske bullae, hypoestesi.

 

Prøvetaking:

• Blodprøver: hemoglobin, EVF, trombocytter, leukocytter med differensialtelling, CRP, koagulasjonsprøver/DIC: (trombocytter, INR; APTT, fibrinogen, D- dimer, antitrombin), Na, K, Cl, Ca, ALAT, LD, CK, bilirubin, kreatinin, glukose, albumin. Procalcitonin - kan vurderes ved alvorlige infeksjoner med usikker årsak.
• Arteriell blodgass med laktat. Forhøyet blodgass laktat > 4 mmol/L er sterk indikator for multiorgansvikt.
• Mikrobiologiske prøver: fra mulige infeksjonssteder. Oppgi gode kliniske opplysninger på rekvisisjonen:
  • Blodkultur – to sett.
  • Endometrieprøve (pipelle – på sterilt glass uten tilsetning. Ved svært syk pasient: send til GAS hurtigtest eller til direkte mikroskopi med spørsmål om GAS. Ved revisio sendes materialet til dyrkning og evt. PCR).
  • Urinprøve
  • Sår/ abscessmateriale (gni mot sårkant)/fostervann/placena etc.
  • Morsmelk, brystknopp.
  • Ved kirurgisk revisjon kan vev / abcessmateriale sendes til analyse mtp bakterielt-DNA (16S rRNA-PCR), spesielt hvis antibiotika er gitt uten at man har fått sikret dyrkningspørver.

 

Behandling:

• Stabiliser pasienten: 2 gode iv tilganger.  Væskestøt (Ringer-Acetat). Gi oksygen på maske. Tilkall lege og nok personell for rask prøvetaking og behandling.
• Start bredspektret antibiotika innen en time - se tabell under.
• Kirurgisk kildekontroll innen 6-12 timer, raskere ved nekrotiserende infeksjon eller toxisk sjokk (TSS).
  • Revisio: endometritt er vanligste fokus. Revisio anbefales ved mistenkt endometritt, samt ved maternell sepsis etter fødsel/abort med ukjent fokus. Ultralyd postpartum er uspesifikk og revisio bør gjøres uavhengig av ultralydfunn. Hysterektomi bedrer overlevelsen ved GAS infeksjon/nekrotiserende infeksjoner/TSS med organsvikt.
  • Sår/rift: ved rask forverring, sjokk, organpåvirkning eller mistanke om nekrotiserende bløtdelsinfeksjon: kirurgisk eksplorasjon av såret uten forsinkelse av CT/prøvesvar. Diagnosen stilles peroperativt. Kontakt erfaren kirurg for bistand.
  • Chorioamnionitt/intrapartum sepsis: forløsning. Annen maternell sepsis: stabiliser! Når mors tilstand bedres, vil oftest også fosterets tilstand bedres. Forløsning bedrer ikke utfallet. Fødselsinduksjon hos en ustabil gravid kvinne kan øke maternell og føtal mortalitetsrate. Forløsning etter vanlige obstetriske indikasjoner etter at mor er stabilisert.
  • Abcessdrenasje, fjerne infiserte fremmedlegemer (obs IUD; cerlage), løs avløpshinder i nyre etc.
• Opprett multidisiplinært team for kontinuitet i det videre forløpet. Bør bestå av obstetriker, intensivmedisiner og infeksjonsmedisiner, erfaren kirurg, andre fagområder etter behov.

 

Monitorering og oppfølging:

• Dersom vedvarende mistanke om sepsis, bør pasienten vurderes for endeorgansvikt(er). I henhold til Obstetrically modified SOFA score (omSOFA - se tabell under) defineres dette som en akutt endring ≥ 2 poeng ved samtidig infeksjonsklinikk. 
• Vurder rask overflytting til overvåkningsavdeling, i samråd med infeksjonsmedisiner og anestesilege.  
• På sengepost: ONEWS – etter prosedyre ONEWS- observasjonsark/kurve
• På overvåkingsavdeling: Obstetrically modified SOFA score (omSOFA) - se tabell under
• Antibiotikabehandling: Evalueres daglig.  Revurder antibiotikavalg innen 48 timer – dyrkningssvar er da ofte klart. Målrett behandlingen mot mikrobe og resistenssvar, oftest IV behandling. Overgang til PO etter 24 timer afebrilia og klar klinisk bedring. Seponer antibiotika hvis infeksjonsmistanke avkreftes.
• Obs klindamycin: gis i hovedsak for å dekke for potensielle endotoksiner fra streptokokker. Seponer hvis pasient ikke viser toxinpreg, eller etter få dager med effektiv behandling mot toxinproduserende bakterie. Evt konferer infeksjonsmedisiner.
• Husk tromboseprofylakse 

 

Sjekkliste ved mistanke om maternell sepsis: 

	Klinisk mistanke - raskt legetilsyn.
	Bruk scoringsverktøy tilpasset obstetriske pasienter (ONEWS/omSOFA)
	Sikre mikrobiologiske prøver uten å forsinke behandling: blodkulturer, urin, eventuelt sårsekret, abscessmateriale, annet
	Iverksett behandling raskt! Iv tilgang og væske. Antibiotika innen 1 time. Utfør kirurgisk kildekontroll (revisio, abcessdrenasje, sårrevisjon etc.)
	Opprett tverrfaglig team (spesielt hos gravide i 3.trimester). Vurder rask overflytting til overvåkningsavdeling. (For gravide på ikke-obstetriske avdelinger, tenk på å involvere obstetriker.)
	Revurder valg av antibiotika innen 48 timer
	Husk tromboseprofylakse
	Dokumentasjon med tidsangivelser bør foreligge

 

 

Antibiotika  ved postpartum sepsis
Standardregime *	Benzylpencillin iv 2,4 g x 6 + klindamycin iv 900 mg x 4 + gentamicin iv 7 mg/kg x 1 (maksdose 600 mg). Ved uttalt adipositas, konferer infeksjonsmedisiner vedrørende dosering.
Ved straksallergi mot penicillin	Klindamycin iv 900 mg x 3 + Gentamicin iv 7 mg/kg x 1
Ved stormende forløp eller toksisk sjokk syndrom	Klindamycin iv 900 mg x 4 + piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Ved tilstander der aminoglykosider bør unngås	piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Ved høy risiko for ESBL	meropenem iv 1 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Meropenem iv 2 g x 3 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
Antepartum sepsis	Behandles ut fra mistenkt infeksjonskilde og i henhold til aktuelle retningslinjer (se antibiotikaveilederen)

*Standardregimet: medikamentene gis samtidig:

Benzylpenicillin dekker streptokokker.

Gentamicin dekker gramnegative og potenserer effekt av Pc ved streptokokksepsis. Klindamycin dekker potensielle endotoksiner fra streptokokker og reduserer risiko for toxisk sjokk. Skal ikke kontinueres hvis pasienten ikke viser toksinpreg i videre forløp, og seponeres etter få dager ved toksinproduserende bakterieetiologi. Konferér infeksjonsmedisiner.

 

Obstetrically modified SOFA score (omSOFA):

Vital parameter	Skår
	0	1	2
Respirasjon   PaO2/FiO2	>400 (>53.3 kPa)	300 - <400 (39.5- <53.3 kPa)	<300 (<39.5 kPa)
Koagulasjon   Trombocytter x106/L	>150	100-150	<100
Lever Bilirubin (µmol/L)	<20	20-32	>32
Kardiovaskulært Middelarterietrykk (mm Hg)	MAP>70	MAP<70	Vasopressor-krevende
Sentralnervesystem	Våken/Orientert	Reagerer på tiltale	Reagerer på smerte
Nyre Kreatinin (µmol/L)	<90	90-120	>120

Pa02: partialtrykket av oksygen i plasma; FiO2: fraksjon inspirert oksygen

Dersom vedvarende mistanke om sepsis, bør pasienten vurderes for endeorgansvikt(er). I henhold til omSOFA defineres dette som en akutt endring ≥ 2 poeng ved samtidig infeksjonsklinikk.

 

Kilder: