Hensikt

Støtte til utredning, valg av metode og operasjonssted.

 

Omfang

Benigne, gynekologiske tilstander som gir indikasjon for hysterektomi.

 

Definisjoner

Subtotal hysterektomi: Uterus amputeres i overgangen mellom cervix og istmus, slik at cervix blir stående igjen.

Total hysterektomi: Uterus fjernes i sin helhet med cervix. Defekten i vaginaltoppen sutureres.

LSH = Laparoskopisk subtotal hysterektomi. Evt robotassistert. Preparat morceleres med mekanisk morcelator i pose eller posen tas til (utvidet) incisjon og morceleres med kniv. 

LH = Laparoskopisk hysterektomi. Evt robotassistert. Hele uterus fjernes og tas ut gjennom vagina. 

TLH = Total laparoskopoisk hysterektomi. Evt robotassistert. Hele uterus fjernes, men preparatet tas ut gjennom (utvidet) incisjon i abdomen.

VH = Vaginal hysterektomi. Hele uterus fjernes med vaginal tilgang.

Ansvar

Alle som gjør journalopptak på pasienter med benign lidelse som skal til hysterektomi. Seksjonsoverlege operativ drift.

 

Beskrivelse

Hvilken metode?

Det er ikke tilstrekkelig forskning som favoriserer èn metode, bortsett fra at laparotomi bør unngås. Det må gjøres individuell vurdering i samråd med kvinnen. Tilsynelatende minimale forskjeller i utfall for en bestemt metode kan være avgjørende for kvinnen .

Følgende liste er ikke uttømmende, men ment som stikkord til diskusjon med pasient

-behov for celleprøver postoperativt

-postoperativ vaginal anatomi

-kirurgiske muligheter ved senere descens 

-risiko for vaginal sårruptur er på promillenivå etter total hysterektomi

-det er en utbredt anatomisk kirurgisk oppfatning at gjenværende cervix beskytter mot utvikling av descens (særlig midtkompartment). Forskning på dette er sprikende og inkonklusiv. 

-studier viser gjennomgående uendret eller bedre seksualliv etter hysterektomi for benigne lidelser, uavhengig av metode.

 

I tillegg til kvinnens ønske må vi ta hensyn til symptomer og funn. Anbefalinger er gradert ut i fra vitenskapelig dokumentasjon og lokal erfaring.

Vi anbefaler subtotal hysterektomi

-hvis uterus åpenbart ikke kan tas ut vaginalt pga størrelse OG cyt er normal (operasjonsteknisk fordelaktig) (svak anbefaling)

-ved descens (moderat anbefaling)

 

Vi anbefaler total hysterektomi

-ved smerter og/eller mistanke om endometriose/adenomyose (moderat anbefaling)

-ved dysplasi (obligat)

-ved unormal cyt  OG positiv HPV (sterk)

-ved normal cyt og positiv HPV (moderat)

-der uterus lett kan tas ut vaginalt (operasjonsteknisk fordelaktig) (svak anbefaling)

 

Utredning

GU med palpasjon og ultralyd. Vurder bevegelighet og størrelse. Ved stor uterus, angi størrelse i fingerbredder over/under symfyse/navle.

Sarkom?

-uterine sarkomer er svært sjeldne. 0,05 - 0,28% blant pasienter som skal til kirurgi for antatt benigne myomer.

-premenopausal vekst er ikke et faresignal. Det er helt normalt at benigne myomer vokser.

-nyoppståtte myomsymptomer eller sikker vekst etter menopause er et faresignal

-vurder MR ved tvil om diagnose

-pipelle gir diagnosen hos 33-68% av pasienter med uterine sarkomer

Pipelle

Som hovedregel skal det foreligge benign pipelle max 6 mnd før kirurgi. Unntak er total hysterektomi uten blødningsforstyrrelse (f.eks smerter). Kan også fravikes etter totalvurdering av alder, blødningsmønster og ultralydfunn.

Cyt

Ikke eldre enn 2 år

Blodprøver

Gyn pak tas på indikasjon. Unødvendig hos friske pasienter som bruker lite/ingen medisiner. Tas f.eks. ved hjerte-/karsykdom, diabetes, kjent anemi. INR ved bruk av Marevan. Hb ved blødningsfrostyrrelse.

Anemi

Vurder iv jern preop hvis peroral behandling ikke har effekt. Ideelt sett 4-6 uker før, men har effekt så sent som 1 døgn preop. Preoperativ blodtransfusjon sjelden aktuelt ved Hb > 7. Konferer anestesi.

Pretransfusjonsprøve

Ved anemi, planlagt åpen hysterektomi, uterus nær navlenivå eller individuell vurdering.

 

Størrelse

Det finnes ingen absolutt øvre grense for laparoskopisk hysterektomi. Stort sett kan pasienter med uterus t.o.m. navlenivå settes opp til laparoskopi. Ved tvil bør operatør med spisskompetanse innen laparoskopi konsulteres, slik at man unngår unødvendig laparotomi.

 

Planlegge operasjon

Laparoskopisk og vaginal hysterektomi kan gjøres i Hillevåg. Vi har også en skjermet stue på SOP med selekterte pasienter.

 

Kriterium	Hillevåg	Skjermet stue	Vaginal,Hillevåg/SOP
BMI	31	35	35
Sectio	1	2	Ja, men må ha født vaginalt
Asa	2	2	Ingen konsekvens
Kroniske smerter/Opiatbruk	Nei	Litt	Ingen konsekvens
Kjente anestesiproblemer	Nei	Nei	Ja, kan tas i spinal
Metode	LSH/LH	LSH/LH	VH
Størrelse palpasjon	Symfyse	Midt mellom navle og symfyse	Ikke mye over symfyse
Størrelse største myom	6 cm	10 cm	6 cm
Største uterusmål	10 cm	15 cm	?
Plassering av myom	Ikke lave	Ikke lave	?
Forventet endometriose	Minimal	Moderat	Ingen
Forventet adheranser	Ingen til milde	Milde til moderate	Ingen til milde

Alle andre til SOP.

Ved hysterektomi der smerte er en del av indikasjonen, skal det planlegges for samtidig sanering av evt endometriose.

Avvik

Avvik meldes i synergi. Seksjonsoverlege operativ drift kan gi dispensjon fra prosedyren.

 

Kilder/Referanser

Uterine fibroids (leiomyomas): Differentiating fibroids from uterine sarcomas - UpToDate

Hysterectomy (benign indications): Selection of surgical route - UpToDate

Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease - Pickett, CM - 2023 | Cochrane Library

Prophylactic vaginal apex suspension at the time of hysterectomy - UpToDate

eHåndbok - Hysterektomi ved benigne tilstander (ous-hf.no)

Perioperative blood management: Strategies to minimize transfusions - UpToDate

Evidensbasert transfusjonspraksis ved jernmangelanemi | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)