Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©

Forandringer er understreket.

 

Diagnostisering av vannavgang (PROM)

Anamnese

Inspeksjon

Krystalltest 

Unngå vaginal eksplorasjon og vaginal ultralyd ved mistanke om vannavgang

Bruk av PROM test er ikke nødvendig rutinemessig ved mistanke om vannavgang til termin.

 

23/0-33/6:

Undersøkelser:

• Bact.us: vagina/rectum og urin. Gjentas ukentlig etter avsluttet antibiotikakur (se nedenfor)
   
• ONEWS målinger skal utføres 2ggr/døgn på inneliggende pasienter. Hyppigere ved tegn på sykdom, se ONEWS / NEWS- måling Kvinneklinikken.
   
• Under innleggelse kontrolleres daglig  fosterlyd. Lytting minst 60 sekund på hver vakt, CTG eller ultralyd ved usikkerhet. Etter uke 28 CTG 1-2 ganger daglig.
   
• CRP og leukocytter ved innkomst (gjentas ikke rutinemessig.)
   
• Ultralyd: Fostervannsmengde og Doppler a. umb. ukentlig, biometri hver 2. uke. 

Behandling:

1. Før uke 20/0: Informere om dårlig prognose og infeksjonsfare for mor. Vurdere eventuelt svangerskapsavbrudd. Må evt. forutgås av begjæring om sv.skapsavbrudd med mindre det foreligger tegn til infeksjon og dermed maternell indikasjon for å avbryte sv.skapet.

2. Fra uke 20/0-23/0 individuell vurdering. Kan eventuelt være hjemme.

3. Fra uke 22/5 innleggelse, men utskriving kan vurderes etter 72 timers i.v. antibiotikabehandling dersom kvinnen bor relativt nær sykehuset (ca 30 min). Det forutsettes foster i hodeleie og dypeste fostervannslomme >20mm. Pasienten følges da poliklinisk 2ggr/uke med CTG og klinisk kontroll. Hun måler temperatur 2 x daglig og tar kontakt ved misfarget fostervann eller vaginal blødning, feber, magesmerter eller mindre liv.

4. Corticosteroider er indisert fra uke 22/5 til 33/6. NB: Vurder tocolyse ved rier for å få Celestone effekt fra uke 22/5

5. Man må være forsiktig med bruk av Tocolyse ved vannavgang. Det finnes ikke dokumentasjon på at tocolyse bedrer utfallet for barnet, og man kan risikere å forlenge tiden fosteret utsettes for f.eks intrauterin infeksjon.
   Dersom  kontraindikasjoner utelukkes (infeksjonstegn/blødning etc..) kan tocolyse vurderes for å få lungemodningseffekt fra uke 22/5 til 31/6. Terskelen er lavere for å gi tocolyse før uke 28. Man bør være mer tilbakeholden med tocolyse med økende sv.sk. lengde, f.eks stoppe behandlingen etter 12-24 timer. 
   Se  Truende prematur fødsel

6. Pasienten kan være oppegående.

7. Evt. cerclage fjernes. Arabin pessar, se: Cervix insuffisiens/Profylakse

8. Antibiotikaprofylakse: (fra uke 23) Penicillin 3 g i.v, etterfulgt av 1,2 g i.v hver 4.time i 3 døgn (ved allergi: erytromycin 500mg x 4 i.v eller Clindamycin 900 mg x 3). Deretter erythromycin 250 mg x 4 i 7 døgn, selv om dyrkning er negativ!

9. Mistanke chorioamnionitt: se egen rutine  Amnionitt.

10. Ved kjent positiv GBS dyrkning i aktuelle sv.skap eller kjent GBS sykehistorie, se GBS genital streptokokkinfeksjon i svangerskap

11. Planlagt forløsning: Ved uke 34/0 vurderes forløsning/start induksjon. Man kan vurdere å avvente videre etter uke 34, se under 34/0-36/6.

 

34/0-36/6:

Undersøkelser:

• Bact.us: vagina, rectum og urin
   
• CRP og leukocytter ved innkomst (gjentas ikke rutinemessig.)
   
• ONEWS målinger skal utføres 2ggr/døgn på inneliggende pasienter. Hyppigere ved tegn på sykdom, se ONEWS / NEWS- måling Kvinneklinikken.
   
• CTG 1-2 ganger daglig mens pasienten er innlagt.
   
• Ultralyd: Dersom kvinnen ikke induseres/føder gjøres UL med måling av fostervannsmengde og Doppler arteria umb. ukentlig. Biometri hver 2. uke.
   
• CTG overvåking; Differensiering grønn og rød gruppe

Behandling:

1. Pasienten innlegges. Ved vannavgang uten rier gis antibiotikaprofylakse i.v som beskrevet over i intil 10 dager (som for sv.sk.uke 23/0-33/6). Antibiotika seponeres ved evt. fødsel. Dersom kvinnen åpenbart går i fødsel etter vannavgang er antibiotikaprofylakse ikke nødvendig. Dyrkningsprøve tas likevel.
    
2. Det råder fortsatt usikkerhet om hvorvidt det er best med avventende holdning til induksjon ved vannavgang.
    
3. Som hovedregel avventes induksjon i 1-3 døgn. Dersom man velger å vente lengre, må kvinnen følges som ved PPROM før uke 34. Om fødselen ikke starter spontant anbefales induksjon senest rundt uke 37.
    
4. Ved misfarget fostervann settes fødsel i gang snarest mulig.
    
5. Ved tidligere sectio og misfarget fostervann konferer med lege angående induksjonstidspunkt.

 

>37/0

Unngå vaginal undersøkelse før rier er etablert.

Når kvinnen henvender seg til fødeavdelingen, spør jordmor:

1. hode/seteleie
    
2. Farge på fostervann
    
3. Normale fosterbevegelser.
    
4. Feber
    
5. Påvist GBS i  vaginal/cx-prøve eller urin i aktuelle svangerskap, eller tidligere kjent neonatal eller maternell GBS infeksjon etter tidligere fødsler.
    
6. Spesielle sykdommer/problemer i sv.skapet.
    

• Ved Tvillinger, Seteleie eller andre forhold som tilsier det, skal kvinnen komme til undersøkelse med en gang.
   
• Ved hodeleie og alt ellers normalt trenger kvinnen ikke komme direkte, men kan møte på dagtid, senest et døgn etter vannavgang, for undersøkelse og planlegging av induksjon (se nedenfor).
   
• Ved misfarget fostervann settes fødsel i gang snarest mulig. Ved tidligere sectio og misfarget fostervann konferer med lege angående induksjonstidspunkt.
   
• Dersom kvinnen av en eller annen grunn er blitt vaginaleksplorert etter vannavgang, må det konfereres med vakthavende lege om evt. framskynding av induksjon.

 

Induksjon ved vannavgang:

Induksjon må startes i hht rutine  Fødselsinduksjon slik at man kommer igang med evt. Syntocinondrypp for induksjon senest 48 timer etter vannavgang.
Ved vannavgang før kl. 24 (midnatt) må kvinnen møte for induksjon neste formiddag for at man skal rekke ballonginduksjon før oppstart med Syntocinon.
Ved vannavgang etter kl. 24 (etter midnatt) møter kvinnen på dagtid samme dag for kontroll, men kan vente ytterligere 1 døgn før innleggelse av ballong. (ballonginnleggelse senest 34 timer etter vannavgang). 

Husk: vannavgang > 18 t etter uke 37 og pos. GBS dyrkning (villscreening) bør ha antibiotika profylakse. Se: GBS genital streptokokkinfeksjon i svangerskap

 

Transport v/ vannavgang:

Ved sikker vannavgang v/avvikende leier(sete-/ tverr-/ skråleie) skal det rekvireres ambulanse. Pas. med hodeleie der hodet ikke er festet, trenger ikke ambulanse.

 

Oppfølgning av den nyfødte:

Se Infeksjon hos nyfødte - flytskjema (Ikke tilgjengelig) og Infeksjon hos nyfødte - observasjonsskjema