Vannavgang
Vannavgang v. 3.0

Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©

Forandringer er understreket.

 

Diagnostisering av vannavgang (PROM)

Anamnese

Inspeksjon

Krystalltest 

Unngå vaginal eksplorasjon og vaginal ultralyd ved mistanke om vannavgang

Bruk av PROM test er ikke nødvendig rutinemessig ved mistanke om vannavgang til termin.

 

22/5-33/6:

Undersøkelser:

  • Bact.us: Gjentas ukentlig etter avsluttet antibiotikakur (se nedenfor)

Prøvene bestilles i DIPS. (Det vil komme tre lab etiketter)

Hak av for "dyrkning intrauterin infeksjon" under "tilgangsstyrte pakker"

  1. Dyrkning på Gr.B streptokokker fra vagina og rektum. Under "materiale" hakes av for "vaginal-/rektalpensel" Samme pensel benyttes ( først i vagina så rektum)
  2. Dyrkning urin
  3. Dyrkning vaginalsekret (egen pensel)

 

I ​      

​

  • ONEWS målinger skal utføres 2ggr/døgn på inneliggende pasienter. Hyppigere ved tegn på sykdom, se ONEWS / NEWS- måling Kvinneklinikken.
     
  • Under innleggelse kontrolleres daglig  fosterlyd. Lytting minst 60 sekund på hver vakt, CTG eller ultralyd ved usikkerhet. Etter uke 28 CTG 1-2 ganger daglig.
     
  • CRP og leukocytter ved innkomst (gjentas ikke rutinemessig.)
     
  • Ultralyd: Fostervannsmengde og Doppler a. umb. ukentlig, biometri hver 2. uke. 

Behandling:

  1. Før uke 20/0: Informer om dårlig prognose og infeksjonsfare for mor, og informer om mulighet for å begjære svangerskapsavbrudd. Hvis kvinnen er truet av f. eks. infeksjon med "overhengende fare for kvinnens liv eller helse" kan svangerskapet avbrytes uten begjæring, se forskrift til Abortloven paragraf 10.

  2. Fra uke 20/0-23/0 individuell vurdering. Kan eventuelt være hjemme.

  3. Fra uke 22/5 innleggelse, men utskriving kan vurderes etter 72 timers i.v. antibiotikabehandling dersom kvinnen bor relativt nær sykehuset (ca 30 min). Det forutsettes foster i hodeleie og dypeste fostervannslomme >20mm. Pasienten følges da poliklinisk 2ggr/uke med CTG og klinisk kontroll. Hun måler temperatur 2 x daglig og tar kontakt ved misfarget fostervann eller vaginal blødning, feber, magesmerter eller mindre liv.

  4. Corticosteroider er indisert fra uke 22/5 til 33/6. NB: Vurder tocolyse ved rier for å få Celestone effekt fra uke 22/5

  5. Man må være forsiktig med bruk av Tocolyse ved vannavgang. Det finnes ikke dokumentasjon på at tocolyse bedrer utfallet for barnet, og man kan risikere å forlenge tiden fosteret utsettes for f.eks intrauterin infeksjon.
    Dersom  kontraindikasjoner utelukkes (infeksjonstegn/blødning etc..) kan tocolyse vurderes for å få lungemodningseffekt fra uke 22/5 til 31/6. Terskelen er lavere for å gi tocolyse før uke 28. Man bør være mer tilbakeholden med tocolyse med økende sv.sk. lengde, f.eks stoppe behandlingen etter 12-24 timer. 
    Se  Truende prematur fødsel

  6. Pasienten kan være oppegående.

  7. Evt. cerclage fjernes. Arabin pessar, se: Cervix insuffisiens/Profylakse

  8. Antibiotikaprofylakse:

    • F.o.m uke 22+5 t.o.m uke 31+6:
      • Cefuroksim (Zinacef ®, Cefuroxim®) 1,5 g x 3 intravenøst i 2-3 døgn, deretter overgang til peroral cefaleksin (Keflex® 500 mg x 3) i 4-5 døgn. Total behandlingstid (iv + po) 7 døgn.  
      • Samtidig tillegg av klaritromycin (Klacid®500 mg x 1) p.o. i 7 dager. Oppstart samtidig som cefuroksim.  
      • Ikke seponer antibiotika ved negativ dyrkning.
      • Ukentlige dyrkningsprøver etter avsluttet behandling. Ved positiv dyrkning behandles i hht resistensskjema.
    • F.o.m uke 32+0 t.o.m uke 36+6:
      • Penicillin 3 g i.v, etterfulgt av 1,2 g i.v hver 4.time i 3 døgn. Deretter overgang til peroralbehandling med fenoksymetylpenicillin (Apocillin®) 660 mg x 4 per os i ytterligere 7 døgn (dvs 10 døgn total behandlingstid).
      • ved sann allergi (gjør grundig anamnese for å verifisere dette): erytromycin 250 mg x 4 p.o. i 10 dager
      • Ved negativ dyrkning under smalspektret antibiotikaprofylakse, kan antibiotika seponeres. 
      • Ukentlige dyrkningsprøver etter avsluttet behandling. Ved positiv dyrkning behandles i hht resistensskjema.
    • Når kvinnen går i fødsel etter avsluttet antibiotikaprofylakse, anbefales å gi ny profylakse under fødsel.
      Før uke 32 gis Cefuroxim 1.5gx3 iv (ikke nødvendig med tillegg av Klacid)
      Fra uke 32 gis Penicillin 3g iv etterfulgt av 1.2g iv hver 4. time.

  9. Mistanke chorioamnionitt: se egen rutine  Amnionitt.

  10. Ved kjent positiv GBS dyrkning i aktuelle sv.skap eller kjent GBS sykehistorie, se GBS genital streptokokkinfeksjon i svangerskap

  11. Planlagt forløsning: Ved PPROM før uke 34/0 anbefales i utgangspunktet induksjon/forløsning ved uke 34/0. Man kan vurdere å avvente videre etter uke 34, se under 34/0-36/6, men data tyder på at det er økt infeksjonsfare sammenlignet med PPROM etter uke 34/0 hvor man i større grad kan forsvare å avvente (se under).

 

34/0-36/6:

Undersøkelser:

  • Bact.us: Se over 22/5 - 33/6.  
  • CRP og leukocytter ved innkomst (gjentas ikke rutinemessig.)
     
  • ONEWS målinger skal utføres 2ggr/døgn på inneliggende pasienter. Hyppigere ved tegn på sykdom, se ONEWS / NEWS- måling Kvinneklinikken.
     
  • CTG 1-2 ganger daglig mens pasienten er innlagt.
     
  • Ultralyd: Dersom kvinnen ikke induseres/føder gjøres UL med måling av fostervannsmengde og Doppler arteria umb. ukentlig. Biometri hver 2. uke.
     
  • CTG overvåking; Differensiering grønn og rød gruppe

Behandling:

  1. Pasienten innlegges. Ved vannavgang uten rier gis antibiotikaprofylakse i.v som beskrevet over i intil 10 dager (som for sv.sk.uke 32/0-33/6). Antibiotika seponeres ved evt. fødsel. Dersom kvinnen åpenbart går i fødsel etter vannavgang er antibiotikaprofylakse ikke nødvendig. Dyrkningsprøve tas likevel.
     
  2. Når kvinnen går i fødsel etter avsluttet antibiotikaprofylakse, anbefales å gi ny profylakse under fødsel.
    Penicillin 3g iv etterfulgt av 1.2g iv hver 4. time.
     
  3. Det råder fortsatt usikkerhet om hvorvidt det er best med avventende holdning til induksjon ved vannavgang.
     
  4. Dersom man velger å vente med induksjon, må kvinnen følges som ved PPROM før uke 34. Om fødselen ikke starter spontant anbefales induksjon senest rundt uke 37.
     
  5. Ved misfarget fostervann settes fødsel i gang snarest mulig.
     
  6. Ved tidligere sectio og misfarget fostervann konferer med lege angående induksjonstidspunkt.

 

>37/0

Unngå vaginal undersøkelse før rier er etablert.

Når kvinnen henvender seg til fødeavdelingen, spør jordmor:

  1. hode/seteleie
     
  2. Farge på fostervann
     
  3. Normale fosterbevegelser.
     
  4. Feber
     
  5. Påvist GBS i  vaginal/cx-prøve eller urin i aktuelle svangerskap, eller tidligere kjent neonatal eller maternell GBS infeksjon etter tidligere fødsler.
     
  6. Spesielle sykdommer/problemer i sv.skapet.
     
  • Ved Tvillinger, Seteleie eller andre forhold som tilsier det, skal kvinnen komme til undersøkelse med en gang.
     
  • Ved hodeleie og alt ellers normalt trenger kvinnen ikke komme direkte, men kan møte på dagtid, senest et døgn etter vannavgang, for undersøkelse og planlegging av induksjon (se nedenfor).
     
  • Ved misfarget fostervann settes fødsel i gang snarest mulig. Ved tidligere sectio og misfarget fostervann konferer med lege angående induksjonstidspunkt.
     
  • Dersom kvinnen av en eller annen grunn er blitt vaginaleksplorert etter vannavgang, må det konfereres med vakthavende lege om evt. framskynding av induksjon.

 

Induksjon ved vannavgang:

Induksjon må startes i hht rutine  Fødselsinduksjon (hos kvinner uten tidligere sectio) slik at man kommer igang med evt. Syntocinondrypp for induksjon senest 48 timer etter vannavgang.
Ved vannavgang før kl. 24 (midnatt) må kvinnen møte for induksjon neste formiddag for at man skal rekke ballonginduksjon før oppstart med Syntocinon.
Ved vannavgang etter kl. 24 (etter midnatt) møter kvinnen på dagtid samme dag for kontroll, men kan vente ytterligere 1 døgn før innleggelse av ballong. (ballonginnleggelse senest 34 timer etter vannavgang). 

Husk: vannavgang > 18 t etter uke 37 og positiv GBS dyrkning fra vagina/cervix (villscreening) bør ha antibiotika profylakse. Se: GBS genital streptokokkinfeksjon i svangerskap

 

Transport v/ vannavgang:

Ved sikker vannavgang v/avvikende leier(sete-/ tverr-/ skråleie) skal det rekvireres ambulanse. Pas. med hodeleie der hodet ikke er festet, trenger ikke ambulanse.

 

Oppfølgning av den nyfødte:

Se følgende dokumenter:

"Infeksjon hos nyfødte - flytskjema, EQS ID 37020
"Infeksjon hos nyfødte - observasjonsskjema", EQS ID 14049

"Tidlig varslingsskår TVS-N risikofaktorer og skåringsskjema", EQS ID 53135
"Tidlig varslingsskår TVS-N Responsskjema", EQS ID 53136