Dokumentasjon prehospital seksjon SUS v. 1.0, 09.02.2012

Lovpålagt dokumentasjonsplikt

Leger som arbeider prehospitalt har lovpålagt dokumentasjonsplikt jfr Helsepersonelloven §39. Krav til innhold i dokumentasjonen reguleres av Helsepersonelloven §40 og Journalforskriften §8.

 

Medisinsk journal (pasientkontakt)

a) Under oppdrag

         I.    Rapportskjema for luftambulansetjenesten

§  Fylles ut fortløpende under oppdrag

§  Kopi av skjemaet avleveres sammen med pasienten

§  Originalen arkiveres på basen i perm for hhv helikopter eller biloppdrag for inneværende år

 

Ved behov II og evt III :

       II.    Legeerklæring om dødsfall/melding om unaturlig dødsfall

§  Fylles ut av luftambulanselegen når vedkommende selv er eneste lege som syner liket

§  Dersom legevaktslege er på/kommer til stedet kan en anmode om at legevaktslegen fyller ut skjemaet

      III.    Rekvisisjon av obduksjon

§  Ved mistanke om død som følge av straffbar handling

§  Kan begjæres av politi

        

b) Etter avsluttet oppdrag

      IV.    Utrykningsnotat

§  Skal dikteres eller skrives direkte inn i DIPS som journalnotat

§  Så snart som mulig etter at pasienten er avlevert

§  Skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen

§  Det skal fremgå om arbeidet er utført forsvarlig under de aktuelle operative forhold

        V.    Airdoc

§  Fylles ut ved hjelp av rapportskjema for luftambulansetjenesten og evt AMIS

§  Ved hjertestans: Utstein skjema

§  Utskrift arkiveres sammen med rapportskjema (se pkt I)

 

      VI.    Forskning og utvikling/kvalitetssikring

§  Når det foregår forskning  og kvalitetessikringsarbeide på basen, som setter egne krav til dokumentasjon, bør vakthavende personell støtte opp om arbeidet    

 

 

Medisinsk journal (ikke pasientkontakt)

§  Avviste, kansellerte og avbrutte oppdrag

§  Forenklet journal med begrunnelse føres kun i AirDoc (”Til hendelse”)

 

Medisinsk utstyr

§  Operativt personell har ansvar for at utstyret til enhver tid er komplett

§  Skal sjekkes minimum én gang pr uke, hyppigere ved behov

§  Dato for kontroll loggføres fortløpende i dedikert perm

 

Medisinsk teknisk utstyr (MTU)

§  Operativt personell har ansvar for at utstyret til enhver tid fungerer

§  MTU skal sjekkes rutinemessig én gang pr uke, hyppigere ved behov

§  Ved feil og mangler kontaktes Aeromedtek

§  Dato for kontroll loggføres fortløpende i dedikert perm

 

Narkotika

§  Medikamenthold i forbindelse med luftambulansetjenesten er underlagt sykehusapoteket SUS.

§  Tilsyn gjøres av tilsynsapoteker.

§  Vakthavende luftambulanselege har et selvstendig ansvar for det daglige narkotikaregnskapet på basen.

 

§  Forbruk og mottak av opiater skal føres fortløpende i dedikert perm merket ”Narkotikaregnskap seksjon for akuttmedisin”. Permen skal holdes nedlåst på ops-rommet.

§  Narkotikaregnskapet skal gjøres opp minst én gang pr. vaktdøgn. Siste opptelling gjøres før vaktlegen går av vakt. Resultatet loggføres i egen liste merket ”Narkotikaregnskap NLA”.