Lovpålagt dokumentasjonsplikt
Leger som arbeider prehospitalt har lovpålagt dokumentasjonsplikt jfr Helsepersonelloven §39. Krav til innhold i dokumentasjonen reguleres av Helsepersonelloven §40 og Journalforskriften §8.
Medisinsk journal (pasientkontakt)
a) Under oppdrag
I. Rapportskjema for luftambulansetjenesten
§ Fylles ut fortløpende under oppdrag
§ Kopi av skjemaet avleveres sammen med pasienten
§ Originalen arkiveres på basen i perm for hhv helikopter eller biloppdrag for inneværende år
Ved behov II og evt III :
II. Legeerklæring om dødsfall/melding om unaturlig dødsfall
§ Fylles ut av luftambulanselegen når vedkommende selv er eneste lege som syner liket
§ Dersom legevaktslege er på/kommer til stedet kan en anmode om at legevaktslegen fyller ut skjemaet
III. Rekvisisjon av obduksjon
§ Ved mistanke om død som følge av straffbar handling
§ Kan begjæres av politi
b) Etter avsluttet oppdrag
IV. Utrykningsnotat
§ Skal dikteres eller skrives direkte inn i DIPS som journalnotat
§ Så snart som mulig etter at pasienten er avlevert
§ Skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen
§ Det skal fremgå om arbeidet er utført forsvarlig under de aktuelle operative forhold
V. Airdoc
§ Fylles ut ved hjelp av rapportskjema for luftambulansetjenesten og evt AMIS
§ Ved hjertestans: Utstein skjema
§ Utskrift arkiveres sammen med rapportskjema (se pkt I)
VI. Forskning og utvikling/kvalitetssikring
§ Når det foregår forskning og kvalitetessikringsarbeide på basen, som setter egne krav til dokumentasjon, bør vakthavende personell støtte opp om arbeidet
Medisinsk journal (ikke pasientkontakt)
§ Avviste, kansellerte og avbrutte oppdrag
§ Forenklet journal med begrunnelse føres kun i AirDoc (”Til hendelse”)
Medisinsk utstyr
§ Operativt personell har ansvar for at utstyret til enhver tid er komplett
§ Skal sjekkes minimum én gang pr uke, hyppigere ved behov
§ Dato for kontroll loggføres fortløpende i dedikert perm
Medisinsk teknisk utstyr (MTU)
§ Operativt personell har ansvar for at utstyret til enhver tid fungerer
§ MTU skal sjekkes rutinemessig én gang pr uke, hyppigere ved behov
§ Ved feil og mangler kontaktes Aeromedtek
§ Dato for kontroll loggføres fortløpende i dedikert perm
Narkotika
§ Medikamenthold i forbindelse med luftambulansetjenesten er underlagt sykehusapoteket SUS.
§ Tilsyn gjøres av tilsynsapoteker.
§ Vakthavende luftambulanselege har et selvstendig ansvar for det daglige narkotikaregnskapet på basen.
§ Forbruk og mottak av opiater skal føres fortløpende i dedikert perm merket ”Narkotikaregnskap seksjon for akuttmedisin”. Permen skal holdes nedlåst på ops-rommet.
§ Narkotikaregnskapet skal gjøres opp minst én gang pr. vaktdøgn. Siste opptelling gjøres før vaktlegen går av vakt. Resultatet loggføres i egen liste merket ”Narkotikaregnskap NLA”.
Forfatter: |
Svein Arne Hapnes Håkon Bjorheim Abrahamsen |
---|---|
Godkjent av: |
Siri Tau Ursin |
Dokumentadministrator: | Morten Johnsen (Overlege) |
Dokument-ID: | 16719 |
Gyldig fra: | 09.02.2012 |
Revisjonsfrist: | 21.10.2013 |
Hentet fra Kvalitetshåndbok Helse Stavanger HF SUS nivå II Akuttklinikken prehospital Kap 18