Journalføring barsel - jordmor og barnepleier v. 1.5, 14.01.2019
  1. Journalnotat i Natus

Følgende skal legges i notat:

         Velkomst- og utreisesamtale

         Utreisenotat på barn, eventuelt på mor

         Rapport fra vakten med relevante observasjoner og tiltak (eks  blødning, legetilsyn, sosial situasjon osv)

 

 

  1. Barseloversikten (BO)

Skal inneholde opplysninger som er viktige å formidle ved vaktskifte.

Øverste linje skal inneholde generelle opplysninger, uten dato.

        På kvinnen: Årsak til sectio, komplikasjoner i fødselen som ikke fremgår andre steder, komplikasjoner i svangerskap, tidligere sykdommer, evt ammeerfaring, nasjonalitet/språk, Rhesonativ gitt, tidlig hjemmebesøk fra helsestasjonen, spesiell oppfølging.

        På barnet: Barnelegeundersøkelse (oppfølging og evt ny undersøkelse), lysbehandling, Observasjonsskjema, innleggelse 3D m/årsak og evt utskrivelsesdato, spesiell oppfølging, Rh, vaksiner, hørselstest ok (evt ny kontroll), sonde.

Bruk stikkord! Ryddes på hver vakt.

 

Videre rapport føres med dato og vakt, for eksempel 7/9D eller 7/9A. Nattevakt skriver dato neste dag. Ny vakt, ny linje. Nyeste dato øverst.

         På kvinnen: Status amming, uterus kontroll, blødning/kvitterte koagler, evt blodprøvetaking (siste Hb), smertelindring, avtaler og oppfølging, oppdatert behandling.

         På barnet: TC/bilirubin (evt kontroll), siste blodprøvesvar (CRP, blodsukker og lignende), tid for neste blodprøve, status amming, evt rapport fra 3D. Jordmor finner opplysninger om barn på 3D i DIPS eller ved å ringe 3D.

 

 

  1. NB notat/Svært viktige opplysninger

Kun viktige opplysninger skal stå her (eks psykiatri, rusmisbruk, vold, ønsker ikke å amme, Observasjonsskjema…) Om opplysningene er foreldet, for eksempel fra forrige svangerskap eller Observasjonsskjema som er avsluttet, gå inn på notatet, klikk på rediger dokument, fjern haken ved ”Signalinformasjon” og lagre. Notatet blir da stående, men ikke som NB.

 

Signalinformasjon på kvinnen kommer frem i BO, og skal alltid åpnes under rapportering. Signalinformasjon på barnet kommer ikke frem i BO. Hvis det foreligger viktige opplysninger på barnet, må dette legges som NB notat på mor.

 

 

  1. Kurve

Medikamenter føres i henhold til Legemiddelhåndtering ved Kvinneklinikken

 

Observasjoner:

      Mors kurve: amming, uterus, BT, miksjon osv.

​.      ONEWS på 7G ONEWS- observasjonsark/kurve (Ikke tilgjengelig) 

      Barnets kurve: ammeobservasjoner, ernæring, urin, avføring, evt temp, resp, puls osv

Behandling:

         Lysbehandling av barnet

Labsvar:

         Nyfødtscreening, tc, bilirubin, hb. Vurdering av labsvar skrives i kommentarfeltet.

Vurderinger og forordninger gjort av gynlege eller barnelege skal dokumenteres i kommentarfeltet med navn på lege.

 

 

  1. Jordmorsamtale

Barsel - Utreisesamtale

 

 

  1. Utskriving av pasient

Epikrise skal skrives på pasienter som har vært innlagt før fødsel til observasjon av alvorlige medisinske tilstander og de som har gjennomgått kompliserte forløsninger eller barselopphold.  Legen som går visitt må bli gjort oppmerksom på dette.

Epikriseskriving føde/barsel-seksjonen

 

Arbeidslister

- Kontroller daglig arbeidsliste for rhesus negative kvinner.

 

Utskriving i Natus:

Mor: Kryss av for evt komplikasjoner for kvinnen. I feltet ”andre opplysninger” skriver vi det som er aktuelt for helsesøster å vite om mor ift hennes barselopphold:

Fødselsepikrise til helsestasjon, jordmor og fastlege

Barnet. Kryss av for evt komplikasjoner på barnet. I feltet ”andre opplysninger” skriver vi inn det som er aktuelt for helsesøster eller fastlegen å vite:

Fødselsepikrise til helsestasjon, jordmor og fastlege

 

Hvis det er lagt inn opplysninger i utskrivingsbildet tidligere, må dato for utskriving korrigeres. Husk å godkjenne ved utskriving (ikke bare lagre). Sjekk at melding er gått til MFR. Det kommer da et nummer opp. Hvis det ikke går, står det ”ikke sendt”. Gå til startsiden og prøv igjen. Hvis det ikke går, vil IT-jordmor ordne dette etter utskrivingen.

Skriv ut 1 eksemplar av Fødselsrapporten til mor og la henne kontrollere adresse og telefonnummer. 

 

7I: Sett navnelapp på mor og barn i utreiseboka. Skriv som merknad om de reiser hjem, om barnet er innlagt på 3D eller overflyttet en annen institusjon.

Lag poliklinisk konsultasjon i DIPS ved poliklinisk oppfølging.

 

Fyll ut diagnoseskjema barsel for mor og diagnoseskjema nyfødt for barn. Diagnoseskjema svangerskap og fødsel skal være fylt ut etter fødsel. Diagnose-/prosedyre-operasjons-takst-skjema.Oversikt Kvinneklinikken.

 

Skriv ut av Natus: Klikk på ”Avslutt” – og godkjenn. Når du signerer, er kontakten i Natus avsluttet (gjelder både mor og barn). Så skrives mor og barn ut i DIPS. Husk å fjerne haken på epikrise i DIPS.

 

Alle papirer samles og legges i "kasett" merket "utskrevet" i hyllen på jordmorrommet (7G) eller i "kasett" for ”utskrevet” på vaktrommet (7I). Oppholdsmappen merkes med gul lapp dersom mor eller barn skal ha oppfølging knyttet til sykehuset, og hvis epikrise ikke kan sendes jordmor. Postsekretærene har ansvar for sending av Medisinsk registrering av fødsel, Melding til bidragsfogden og sende papirene som skal til primærlegen.

 

Lenker

Barsel - Velkomstsamtale 7G

                Journalrutiner-generelle for Kvinneklinikken