Endringer understreket
Det
finnes tre aktuelle metoder for profylaktisk behandling av kvinner med økt
risiko for prematur fødsel. Disse er Vaginal Progesteron, Arabin Pessar og
Cerclage. Det foreligger ikke studier som viser at noen av disse metodene er mer
effektive enn de andre.
Av
de to non-invasive metodene (Progesteron og Pessar) ansees vaginal progesteron
som naturlig 1.valg pga bedre dokumentert effekt. Valg av metode
gjøres i samråd med kvinnen etter informasjon.
Det
er gjort studier på kombinasjon av Arabin pessar og Progesteron hos
forskjellige grupper gravide med risiko for prematur fødsel, men resultatene
gir foreløpig ikke grunnlag å anbefale dette som rutine.
Cerclage (både ekstern og intern) er ikke 1.valg behandling (se under).
Progesteron
Indikasjon
1) Kvinner med tidligere
prematur fødsel før uke 34, hvor cervix insuffisiens ikke kan utelukkes som
årsak.
2) Kvinner med cervix
<20 mm i 2.trimester.
3) Tvillinggravide med
cervix-lengde <25 mm i 2.trimester.
Kontraindikasjoner
Pågående
rier
Vannavgang
Behandling
- Behandling
fra sv.sk.uke 19 – 34/36.
- Dersom
tidligere antatt cervix insuffisiens har debutert før uke 20-24 kan man
vurdere å starte opp med Progesteron fra uke 15.
- Det
benyttes Utrogestan vaginalkapsler, 200mg x 1 satt dypt i skjeden med en
finger. Utrogestan dekkes på blå resept til våre pasientgrupper.
Oppfølgning
Hyppighet
av kontroller og UL måling av cx bestemmes individuelt ut fra tidligere
sykehistorie, evt. symptomer samt pas. bekymring.
Ved
Terapisvikt:
- Ved progredierende
avkortning av cx under behandling med Progesteron: Vurder påsetting av Arabin
pessar.
Arabin-Pessar
Indikasjon
- Samme
som for Progesteron.
- NB
pas. bør innformeres om at det ikke er like god dokumentasjon på effekt
som ved bruk av Progesteron.
Kontraindikasjon
- Pågående
rier.
- Vannavgang.
- Signifikant
blødning (ikke ved sparsom blødning som antas å skyldes cervix errosjon).
- Ved
bukende vannblære, evt. dersom cervix er så avkortet at pessar ikke kan
settes på.
Innsetting
- Pessar
settes rutinemessig inn mellom uke 19-23.
- Ved
tidligere sv.skap med misstenkt cervix-insuffisiens og abort/fødsel før
sv.sk.uke 20-24 kan det vurderes å sette på pessar uke 14-16.
- Det
benyttes en standard størrelse; Arabin Pessar, høyde 25mm. Øvre og nedre
diameter hhv 32mm og 70mm. (Cerclage-Pessar-ASQ-70-25-32- Dr.
Arabin GmbH & Co).
- Ved
tegn til kolpitt/infeksjon ved planlagt innsetting; gi antibiotika og
utsett innsetting med en uke.
- Ved
innsetting: Ta bakt fra cervix/vagina. Evt. behandling vurderes ut fra
prøvesvar. Pessar trenger ikke å fjernes.
- Informer
om økt utflod som vanlig bivirkning.
Oppfølgning
- Det
kan være vanskelig å måle cx etter påsetting av pessar, særlig med vaginal
UL. Evt. abdominal scanning med «bratt vinkel» ned i bekkenet slik at man
skanner «gjennom ringen» kan føre fram.
- Det
er ikke nødvendig med regelmessig UL av cx etter påsetting av pessar.
Hyppighet av kontroller og evt. UL bestemmes ut fra individuell vurdering
av risiko, samt pas. bekymring.
Ved
terapisvikt
- Ved
klinisk misstanke om at Arabin pessar ikke sitter ordentlig på cx - Vurder
oppstart med Progesteron.
- Ikke
fjern pessaret da dette kan provosere fram rier/fødsel.
Fjerning
- Pessar
fjernes rutinemessig i sv.sk.uke 37.
- Pessar
må fjernes ved persisterende premature rier uten effekt av tocolyse.
- Pessar
må fjernes ved pågående signifikant vaginal blødning. Fjerning er ikke
nødvendig når blødningen er sparsom og man vurderer at årsaken er
erosjoner på cervix.
- Pessar
fjernes ved vannavgang
Ekstern Cerclage
- Ekstern
Cerclage bør brukes kun til et fåtall kvinner der det foreligger minst 2
tilfeller av antatt cx insuffisiens i sykehistorien.
- Cerclage
vurderes ved gjennomgått prematur fødsel/senabort til tross for Arabin
Pessar eller Progesteron. Kvinnen settes da opp til vurdering ved
fødepoliklinikken ca sv.sk.uke 12, og planlegges for operasjon i sv.sk.uke
13-14.
Intern
Cerclage
- Intern
cerclage kan være et alternativ hos kvinner med svært kort cx som
umuligjør påsetting av ekstern cerclage, f.eks etter gjentatte
koniseringer/trachelectomi, eller hvor tidligere ekstern cerclage har vært
misslykket.
- Indikasjonen
skal diskuteres nøye.
- Intern
cerclage sys primært på per laparoscopi.
Referanser:
- NGF veileder i
Obstetrikk 2020.
- Goya
M, Pratcorona L, Merced C et al. Cervical pessary in pregnant women with a
short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. Lancet April 3, 2012
doi:10.1016/S0140-6736(12)600030
- Romero
R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien JM, Cetingoz E et
al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic
sonographic short cervix in the midtrimester decreases
preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and
metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol.
2012;206(2):124.e1-19.
- Alfirevic
Z, Owen J, Carreras Moratonas E, Sharp A N, Szychowskis M, Goya M. Vaginal
Progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in
asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and
a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41: 146-151
- Goya M, Rodo C,
De la Calle M et al. Cervical pessary to prevent preterm
birth in twin pregnancies with a short cervix: RCT (PECEP-twins). Prebublikasjons
presentasjon på ISUOG 2014