Cervix insuffisiens/Profylakse

Cervix insuffisiens/Profylakse v. 1.2, 26.10.2016

Endringer understreket

 

Det finnes tre aktuelle metoder for profylaktisk behandling av kvinner med økt risiko for prematur fødsel. Disse er Arabin Pessar, Vaginal Progesteron og Cerclage. Det foreligger ikke studier som viser at noen av disse metodene er mer effektive enn de andre.

De to non-invasive metodene (Progesteron og Pessar) ansees likeverdige og valg av metode gjøres i samråd med kvinnen etter informasjon.

Det finnes ikke dokumentasjon som støtter kombinasjon av de to metodene, og dette bør ikke gjøres som rutine.

 

Arabin-Pessar

Indikasjon

1)   Kvinner med tidligere prematur fødsel før uke 34, hvor cervix insuffisiens ikke kan utelukkes som årsak.

2)   Kvinner med cervix <20 mm i 2.trimester.

3)   Tvillinggravide med cervix-lengde <25 mm i 2.trimester.

 

Kontraindikasjon

1)   Pågående rier.

2)   Vannavgang.

3)   Signifikant blødning (ikke ved sparsom blødning som antas å skyldes cervix errosjon).

4)   Ved bukende vannblære, evt. dersom cervix er så avkortet at pessar ikke kan settes på.

 

Innsetting

1)   Pessar kan settes på fra uke 14. Aktuelle pasienter som fanges opp ved rutine UL kan settes opp til innsetting av pessar ca sv.sk uke 20 -23.

2)   Ved tidligere sv.skap med misstenkt cervix-insuffisiens og abort/fødsel før sv.sk.uke 24 anbefales det å sette på pessar uke 14-16.

3)   Det benyttes en standard størrelse; Arabin Pessar, høyde 25mm. Øvre og nedre diameter hhv 32mm og 70mm. (Cerclage-Pessar-ASQ-70-25-32- Dr. Arabin GmbH & Co).

4)   Ved tegn til kolpitt/infeksjon ved planlagt innsetting; gi antibiotika og utsett innsetting med en uke.

5)   Ved innsetting: Ta bakt fra cervix/vagina. Evt. behandling vurderes ut fra prøvesvar. Pessar trenger ikke å fjernes.

6)   Informer om økt utflod som vanlig bivirkning.

 

Oppfølgning

            Det kan være vanskelig å måle cx etter påsetting av pessar, særlig med vaginal UL. Evt. abdominal scanning med «bratt vinkel» ned i bekkenet slik at man skanner «gjennom ringen» kan føre fram.

Det er ikke nødvendig med regelmessig UL av cx etter påsetting av pessar. Hyppighet av kontroller og evt. UL bestemmes ut fra individuell vurdering av risiko, samt pas. bekymring.

 

Ved terapisvikt

-                  Ved klinisk misstanke om at Arabin pessar ikke sitter ordentlig på cx. Vurder oppstart med Progesteron. Ikke fjern pessaret da dette kan provosere fram rier/fødsel.

 

Fjerning

1)   Pessar fjernes rutinemessig i sv.sk.uke 37.

2)   Pessar må fjernes ved persisterende premature rier uten effekt av tocolyse.

3)   Pessar må fjernes ved pågående signifikant vaginal blødning. Fjerning er ikke nødvendig når blødningen er sparsom og man vurderer at årsaken er erosjoner på cervix.

4)   Pessar fjernes ved vannavgang

 

Progesteron

Indikasjon

Samme som for Arabin Pessar bortsett fra at det ikke foreligger dokumentasjon for effekt ved tvillinger. I tillegg kan man tenke seg at Pessar har bedre effekt enn Progesteron når cx diagnostiseres betydelig avkortet/myk.

 

Kontraindikasjoner

Pågående rier

Vannavgang

 

Behandling

Behandling fra sv.sk.uke 19 – 34/36. Må betales av kvinnen selv. Det benyttes Crinone vaginalgèl 8%, engangsaplikatorer. En dose inneholder 90 mg Progesteron. Doseres en gang daglig vanligvis som kveldsdose.

 

Oppfølgning

Hyppighet av kontroller og UL måling av cx bestemmes individuelt ut fra tidligere sykehistorie, evt. symptomer samt pas. bekymring.

 

Ved Terapisvikt:

-      Ved progredierende avkortning av cx under behandling med Progesteron: Vurder påsetting av Arabin pessar og seponering av progesteron.

 

 

Ekstern Cerclage

Ekstern Cerclage bør brukes kun til et fåtall kvinner der det foreligger minst 2 tilfeller av antatt cx insuffisiens i sykehistorien. Cerclage vurderes ved gjennomgått prematur fødsel/senabort til tross for Arabin Pessar eller Progesteron. Kvinnen settes da opp til vurdering ved fødepoliklinikken ca sv.sk.uke 12, og planlegges for operasjon i sv.sk.uke 13-14.

 

Intern Cerclage

Intern cerclage kan være et alternativ hos kvinner med svært kort cx som umuligjør påsetting av ekstern cerclage, f.eks etter gjentatte koniseringer/trachelectomi, eller hvor tidligere ekstern cerclage har vært misslykket. Indikasjonen skal diskuteres nøye.

Intern cerclage sys primært på per laparoscopi.

 

Referanser:

  1. Goya M, Pratcorona L, Merced C et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. Lancet  April 3, 2012 doi:10.1016/S0140-6736(12)600030
  2. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien JM, Cetingoz E et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(2):124.e1-19.
  3. Alfirevic Z, Owen J, Carreras Moratonas E, Sharp A N, Szychowskis M, Goya M. Vaginal Progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41: 146-151
  4. Goya M, Rodo C, De la Calle M et al. Cervical pessary to prevent preterm birth in twin pregnancies with a short cervix: RCT (PECEP-twins). Prebublikasjons presentasjon på ISUOG 2014