Premaligne lidelser i cervix

Premaligne lidelser i cervix v. 1.5, 26.02.2016

Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©

Endringer er understreket

 
Histologiske diagnoser

         N87.0      CIN 1

         N87.1      CIN 2

         D06.0 CIN 3 i endocervix (inkl. AIS)

         D06.1 CIN 3 på ectocervix

         D06.9 CIN 3 uspesifisert del av livmorhals

 

Cytologiske klassifikasjonssystem

Bethesda 2003

(Normal)

Normal morfologi

ASC-US*

Atypisk plateepitel av usikker betydning

ASC-H*

Atypisk plateepitel der høygradige celleforandringer i plateepitelet ikke kan utelukkes

AGUS*

Atypisk sylinderepitel av usikker betydning

LSIL *

Lavgradige intraepiteliale forandringer i plateepitel

HSIL*

Høygradige intraepiteliale forandringer i plateepitel

AIS/ACIS*

Høygradige intraepiteliale forandringer i sylinderepitel/

Adenocarsinom in situ

 

Cancer

Invasivt karsinom

 

 



Diagnostikk

Symptomer: ingen

Gynekologisk undersøkelse: som oftest normal

Cytologisk prøve: unormal. Ved cervixcytologisk prøvetaking er sensitiviteten for CIN2+ lav (70-75 %) og spesifisiteten høy (98-99%) Unngå eksplorasjonskrem, blod og slim i prøven

Oppfølgingen av unormal cytologisk prøve fra cervix avhenger av prøveresultat og prøvehistorikk. 

 

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

 

 

OPPFØLGINGER


Av cervix-screeningprøver* i tabellform:

 

Cytologisk diagnose/

refleks HPV-test

 

 

Klassifisering

 

Oppfølging

Normal/Benign

Normal

Ny cytologi om 3 år

ASC-US/HPV-neg

ASC-US/HPV-pos

Usikker

Usikker

Ny cytologi om 3 år

Cyt + HPV-test om 6-12 mnd

LSIL/HPV-neg

LSIL/HPV-pos

Lavgradig

Lavgradig

Ny cytologi om 3 år

Cyt + HPV-test om 6-12 mnd

ASC-H

Mistanke om høygradig

Kolposkopi, biopsi og ev. cervical abrasio

HSIL 

Høygradig

Kolposkopi, biopsi og ev. cervical abrasio

Plateepitelcarcinom

Cancer

Kolposkopi, biopsi og cervical abrasi, ev. diagnostisk konisering

AGUS

Usikker om høygradig

Kolposkopi, biopsi og cervical abrasio + ev. pipelle

AIS/ACIS

Høygradig

Kolposkopi, biopsi og cervical abrasio

Adenocarcinom

Cancer

Kolposkopi, biopsi og cervical abrasio, ev. diagnostisk konisering

*Anbefalingen gjelder ikke for oppfølging av prøveresultat etter tidligere celleforandringer/mistanke om celleforandringer.

 

Av cervix-screeningprøver i flytskjema

 


OBS! En mangel ved dagens screeningprogram er at screening- og sykehistorie kan være ukjent både for prøvetaker og patolog. I noen tilfeller er det indikasjon for individuell vurdering og avvik fra gjeldende anbefalinger.

 

Oppfølging etter portiobiopsier og cervical abrasio (tatt som ledd i utredning av unormale celleprøver) avhenger av prøveresultat og prøvehistorikk.

            Normal histologi:

Generelt: Vurder om prøvetakingen var representativ, grunnlaget for prøvetakingen og sannsynligheten for at usikre/påviste celleforandringer har gått i spontan remisjon. Ha lav terskel for å innkalle til ny prøvetaking.

Etter høygradig dysplasi i cytologisk prøve anbefales ny cytologi + HPV-test innen 6 mnd.

Post partum etter høygradig dysplasi i graviditet anbefales ny cytologi + HPV-test innen 6 mnd.

         CIN 1: Cytologi + HPV-test om 6 mnd.

         CIN2+: Behandling (som hovedregel), viser til eget punkt.

 

Oppfølging etter behandling for premaligne lidelser i cervix, se eget punkt.

 

 Indikasjon for HPV-testing:

         Primærscreening: Innført som prøveordning bla i Rogaland

 

         Reflekstesting: i screeningprogrammet

         Oppfølging etter behandling (konisering). Se veiledende algoritme

         HPV test på klinisk indikasjon:

                                                        Ved CIN 1 i biopsi tatt som ledd i utredning/oppfølging av unormal cytologi

                                                        Ved normal biopsi etter høygradig dysplasi i cytologisk prøve

                                                        Ved normal biopsi post partum etter høygradig dysplasi i graviditet

 

Kolposkopi

Utføres systematisk:

         Pensling med saltvann og grønt lys for å vurdere patologiske blodkar. Deretter pensling med 3-5 % eddikksyre og hvitt lys. Eventuelt pensling med Lugol’s væske (OBS: Cave jod)                               

         Identifisere og visualisere cervix

         Identifisere overgangen mellom plate-og sylinderepitel

         Identifisere transformasjonssonen

         Identifisere unormale områder

         Identifisere mest unormale områder for prøvetaking

         Ta prøver

 

Portiobiopsi  

            Portiobiopsier ved kolposkopifunn: Ved uventet negativ biopsi etter positivt kolposkopifunn, vurder regranskning av biopsi eller ny biopsi.

            Portiobiopsier uten kolposkopifunn: En biopsi fra hver kvadrant ved overgang sylinder-plateepitel.

 

Cervikal abrasio

            Kan utelates ved avgrenset kolposkopisk lesjon og fullt synlig overgang mellom plate- og sylinderepitel.

            Skal alltid tas ved AIS og AGUS (lesjonene er ofte multifokale endocervicalt).

            Skal alltid utføres hos tidligere koniserte.                                                                             

 

Utredning ved vedvarende diskrepans mellom cytologi, kolposkopi og histologi

         Diagnostisk konisering bør vurderes.

         Gjør eventuelt utvidet kolposkopi av hele vagina (etter pensling med Lugol´s væske).

         Be om revurdering av samlet prøvemateriale for cytologi, histologi og ev. HPV-testresultat.

 

Gravide

         Ved blødning er cervixpatologi en differensialdiagnose.

         Risikoen for at CIN3 i løpet av svangerskapet progredierer til cervixcancer er rapportert å være 0.3 %

         Vanlig screeningintervall følges

         ASC-US/LSIL følges som hos ikke-gravide

         Ved ASC-US/LSIL og positiv HPV-test - avvent videre utredning til svangerskapet er avsluttet. Første postpartum konsultasjon anbefales 12-16 uker etter fødsel med kolposkopi, ny cytologi og HPV-test på klinisk indikasjon samt eventuell biopsi hvis indisert. Resultatet av disse prøvene avgjør videre forløp. OBS! Det er ikke nok med en normal celleprøve etter fødsel for tilbakeføring til screening.

         Ved påvist ASC-H/HSIL/AGUS/AIS, eller histologisk verifisert CIN2+ (bortsett fra cancer) følges den gravide med kolposkopi/cytologi med ev. biopsi hver 12. uke . Første postpartumkonsultasjon anbefales 8-12 uker etter fødsel med kolposkopi.Vurder biopsi/konisering, alternativ ny utredning ( se algoritme)

         Etter fødsel er regresjon av CIN2+ sett i 34,2 %

 

Behandling

 

Generelt

         Lokale destruktive metoder (kryo, laservaporisering, diatermi) anbefales ikke som primærbehandling fordi en da ikke får histologi til vurdering av grad og utbredelse.

         CIN 1 behandles ikke, unntatt ved persistens i 12-24 måneder.

         CIN 2-3 hos unge (< 25 år) skal i regelen behandles, men kan observeres uten behandling hvis lesjonen er godt synlig, lokalisert, avgrensbar og ikke omfatter cervicalkanalen. Ved ekspektanse; kontroll hver 3-6 mnd. med kolposkopi og cytologi i maksimum 1-2 år.

Kvinner < 25 år har:

  • Høy spontan regresjonsrate
  • Lav insidens av invasiv cancer
  • Er i fertil alder i flere år etter konisering

 

Konisering

         Indikasjon for konisering:

         CIN 2+ (hos ikke-gravide og kvinner>25 år; se ovenfor).

         Mistanke om mikroinvasjon (diagnostisk konisering)

         Uavklart histologisk diagnose, – diskrepans mellom cytologisk og histologisk diagnose (diagnostisk konisering)

         Relativ indikasjon: CIN 1 som persisterer mer enn 2 år og CIN 1 hos eldre.

         Metode:

         Slynge

 

         Prosedyre:

         Kolposkopi

         Lokalanestesi eventuelt narkose

         Konus størrelse:

         Lesjonen bør fjernes kolposkopiledet

         Behandling anpasses type transformasjonssone (TZ).

TZ bør tilstrebes fjernet i sin helhet, inkludert overgangen mellom sylinder og plateepitel

         hos unge med fremtidig barneønske bør minst mulig vev fjernes (konus dybde viktigere å begrense enn konus utbredelse

         Generell vaporisere/elektrokoagulere av reseksjonskantene frarådes

         Ved endocervical lesjon (AIS)og bekymring for om øvre reseksjonsrand er fri kan det tas avsluttende prøve fra endocervix med curette for vurdering av inngrepets radikalitet

 

 

Hysterektomi

         Vurderes ved persisterende eller residiverende CIN 2+ etter tidligere konisering/re-konisering eller ved tilleggsindikasjon.

         Vaginal hysterektomi er egnet fordi en både kan kolposkopere, bruke jod og ekstirpere forandringene med god margin. 

         Mer liberal holdning til hysterektomi ved AIS fordi fri rand kan være vanskelig å oppnå og cytologibasert kontroll av sylinderepitel er mer usikker (44).

         Ved ikke fri rand etter hysterektomi og CIN2+ skal suspekte lesjoner biopseres før ev laserbehandling eller reseksjon av vaginaltoppen anbefales.

 

OBS! Utredning og behandling av premaligne lidelser i cervix skal meldes KREMT

Komplikasjoner (etter konisering)

         Per- eller postoperativ blødning

Behandles med: Tampong/kompresjon, Cyklokapron (lokalt/systemisk), sutur