Epikriseskriving føde/barsel-seksjonen v. 2.6, 04.12.2018
Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©                                                     Hele prosedyren er endret

Ved alle fødsler skal det sendes en «Fødselsepikrise for mor» og en «Fødselsepikrise for barn.»

 

Forsendelse av «Fødselsepikrise for mor»:

  • Godkjennes av jordmor i Natus ved utreise.
  • Overføres automatisk fra Natus til DIPS ved godkjenning, epikrisen lagres i Natus og DIPS.
  • Rettelser i epikrisen i Natus fører automatisk til ny versjon av epikrisen i DIPS. (Dersom den allerede er sendt fører dette til ny versjon som sendes på nytt.)
  • Jordmor koder på papirskjema, sekretær fører kodene i DIPS.
  • Kvinnen får kopi av epikrise fra DIPS ved utskriving.
  • Sekretær  legger inn mottakere i Dips; fastlege og jordmortjenesten, dersom mor ikke oppgir noe annet. Midlertidig adresse i Natus brukes som utgangspunkt. Sekretær kontrollerer mottakere på Helsekortet, og i fastlegeordningen i HELFO.
  • HVIKT har ansvar for at epikrisen automatisk sendes til riktig arbeidsgruppe (SO STV KK Barsel Kontor), sekretær sender elektronisk «Fødselsepikrise for mor» fra arbeidsgruppen i DIPS. (Dersom pasienten ikke har fått fastlege må hun selv ta med epikrisen til lege eller jordmor etter fødsel.)
  • Omsorgsovertakelse: les journal og konferer med avdelingsleder før epikrisen sendes. Jordmor merker oppholdsmappen med gul  lapp slik at sekretær gjøres oppmerksom på dette.
  • Dødfødsel: kvinnen skal gi samtykke til om hennes fødselsepikrise skal sendes til helsestasjon.
  • Dersom det ikke kan sendes elektronisk «fødselsepikrise for mor» til kommunehelsetjenesten  sender sekretær epikrise per post (det kommer automatisk varsel i DIPS dersom epikrisen ikke kan sendes elektronisk). Det ligger spor i DIPS for om epikrise er sendt elektronisk eller er tatt ut på papir.
  • Ved ukomplisert elektiv sectio, ukomplisert vakum-, ukomplisert tangforløsning eller sutur av sfinkterruptur sendes det kun «fødselsepikrise for mor». Det er viktig at koder, indikasjon, konklusjon og oppfølging står klart i operasjonsbeskrivelse i DIPS. Denne operasjonsbeskrivelsen ligger kun i DIPS og sendes ikke automatisk.
  • Sekretær følger opp at alle som har født får hoveddiagnose Z37.0 og «Fødselsepikrise for mor» fra Natus. I tillegg sendes operasjonsbeskrivelse/epikrise når det er aktuelt. Sekretær registrerer hoveddiagnose, bidiagnoser og  prosedyrer. Sendes til dikterende lege for godkjenning, sendes elektronisk til fastlege, eventuelt annen lege og jordmor.
  • Ved akutt sectio dikterer lege ved 7G vanlig epikrise (Epikrise HST elektronisk), i tillegg til «fødselsepikrise for mor.» Postsekretær kopierer inn operasjonsbeskrivelse. Sendes til dikterende lege for godkjenning.

 

Forsendelse av «Fødselsepikrise for nyfødt barn»:

  • Godkjennes av jordmor i Natus ved utreise.
  • Overføres automatisk fra Natus til Dips ved godkjenning, epkrisen lagres i Natus og DIPS. 
  • Rettelser i epikrisen i Natus overføres automatisk til ny versjon av epikrisen i DIPS. (Dersom den allerede er sendt fører dette til ny versjon, som sendes på nytt.)
  • Barnelege koder på papirskjema, sekretær fører kodene i DIPS.
  • Kvinnen får kopi av epikrise fra DIPS ved utreise.
  • Sekretær legger inn mottakere i DIPS; helsestasjon og fastlege i kommunen (mors fastlege) der mor bor. Midlertidig adresse i Natus brukes som utgangspunkt. Sekretær kontrollerer mottakere på « Helsekort for gravide», og sender epikrisen fra DIPS.
  • Dersom det ikke kan sendes elektronisk «fødselsepikrise for nyfødt barn» til kommunehelsetjenesten  sender sekretær epikrise per post (det kommer automatisk varsel i DIPS dersom epikrisen ikke kan sendes elektronisk).
  • Ved flerlinger sendes en fødselsepikrise per barn.
  • Omsogsovertakelse: Skal ikke sendes ut før rett omsorgsinstitusjon/omsorgsperson er avklart. Jordmor merker oppholdsmappen med gul lapp slik at sekretær gjøres oppmersom på dette. Sekretær skal konferere med avdelingsleder før epikrisen sendes. I noen tilfeller skal mor og barn utskrives til forskjellig adresse. Barneverntjenesten er da involvert i henhold til lov om barneverntjenester.
  • Adopsjon se egne nasjonale retningslinjer fra familiedepartementet: Adopsjon
  • Barnelege på barsel bruker diagnose kortliste (lenke) og bestemmer/haker av for hoveddiagnose og bidiagnose. Sekretær kontrollerer og  etterfører hoveddiagnose, bidiagnoser og prosedyrekoder i DIPS.
  • Alle nyfødte får hoveddiagnose Z38.0, her sendes «Fødselsepikrise for nyfødt» fra Natus, bidiagnoser får eget notat i epikrisen og aktuelle koder.
  • Nyfødt med bidiagnose får notat i «Fødselsepikrise for nyfødt» i Natus. Epikrisen lagres i Natus og DIPS, og sendes av sekretær til fastlege og helsestasjon. (Barnepleier på barsel skriver inn det aktuelle notatet i Natus.)

 

I kommunen fordeles epiksene til rette mottakere alle hverdager.

Sekretær ved KK kontrollerer at epikriser ikke blir liggende ubehandlet i DIPS.

Ved tilbakemelding om at epikrise er feilsendt sender sekretær ny epikrise til riktig adresse.

 

Rutiner for koding, diagnosesetting og epikriseskriving ved Kvinneklinikken er beskrevet i følgende prosedyrer:

·         https://eqs-hst.ihelse.net/design/buffy/images/icon_document_local.gifDiagnosesetting ved Kvinneklinikken

·         https://eqs-hst.ihelse.net/design/buffy/images/icon_document_local_expired.gifDiagnose-/prosedyre-operasjons-takst-skjema.Oversikt Kvinneklinikken

·         https://eqs-hst.ihelse.net/design/buffy/images/icon_document_local.gifNyfødt; registrering av poliklinisk konsultasjon og innleggelse

·         https://eqs-hst.ihelse.net/design/buffy/images/icon_document_local_expired.gifJournalrutiner-generelle for Kvinneklinikken