INDIVIDUELL PLAN (IP) Helse Stavanger, prosedyre 

Gjeldene fra 01.06.2019

1. Hensikt

Sikre at pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester får tilbud om individuell plan i samsvar med gjeldende regelverk (se referanser 1,2,4,15). 

 

2. Omfatter:

Prosedyren gjelder alle avdelinger med klinisk virksomhet i Helse Stavanger, både dag-, døgn-, poliklinisk og ambulant behandling.

 

3. Ansvar:

Koordinerende enhet har ansvar for at det foreligger et system med overordnet prosedyre for Individuell plan i Helse Stavanger. Nivå 2 lederne har ansvar for at prosedyren gjennomføres.

 

4. Oversikt over planprosessen (5):

     Kan brukes som sjekkliste. For utfyllende informasjon om oppgaver og ansvar, se punkt 7.

 

a. Vurdere behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester

b. Sjekke om vedkommende allerede har en individuell plan og/eller koordinator i spesialisthelsetjenesten

c. Informere om retten til og hensikten med individuell plan, og innhente samtykke til å kontakte kommunen  ^[1]  .

d. Tilby og eventuelt utpeke koordinator i spesialisthelsetjenesten (se prosedyre for koordinator i HS) 

e. Innhente og dokumentere informert samtykke i pasientjournal til oppstart av arbeid med IP i spesialisthelsetjenesten, se fotnote ¹.

f. Ved oppstart av individuell plan i spesialisthelsetjenesten, se egen mal i DIPS. 

g. Varsle koordinerende enhet (KE) i kommunen om pasientens behov for IP og bidra til at det blir tilbudt og oppnevnt en koordinator i kommunen.

h. Ved behov delta i samarbeidsmøte mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen

i. Bidra med informasjon til koordinator i kommunen om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

j. Ved behov kan koordinator i spesialisthelsetjenesten bidra til utforming av planen sammen med pasient og koordinator i kommunen. Se egen veileder for elektronisk individuell plan (IP) i samarbeids med kommunen.

 

 

4.1 Når pasienten allerede har IP:

a. Innhente planen

b. Ha dialog med koordinator i kommunen ved behov ^[2]. 

c. Bidra med informasjon og dokumentasjon av helsetilstand og funksjonsnivå – særlig ved   vesentlige endringer

d. Så langt som mulig ta hensyn til pasientens individuelle plan ved planlegging/tilrettelegging av det videre tjenestetilbudet.

 

 

5. Avklaring av begrep

 

5.1 Individuell plan (1,2,5,14,15,17)

Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Vedkommende har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten og brukeren og pårørende ønsker det.

 

Dersom en pasient ikke har samtykkekompetanse, har vedkommende nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten eller brukeren. Foreldre eller andre som har foreldreansvaret har rett til å samtykke til helsehjelp for pasienter under 16 år. Dette gjelder likevel ikke for pasienter mellom 12 og 16 år som kan samtykke (15). Individuell plan kan beskrives både som et verktøy, i form av et planleggingsdokument, og en strukturert samarbeidsprosess. Planen skal oppdateres kontinuerlig og være et dynamisk verktøy i koordinering og målretting av tjenestetilbudet. Formålet i bestemmelsene om individuell plan og regelverket for dette gjelder uavhengig av hvilke verktøy for samhandling og nedtegning av plan en velger. Retten til individuell plan er teknologinøytral, og tjenestene må sikre verktøy som understøtter gode samarbeidsprosesser og forsvarlige tjenester. Se egen veileder for elektronisk individuell plan (IP) i samarbeids med kommunen.

Retten til individuell plan er ikke avgrenset til pasienter og brukere med behov for habilitering og rehabilitering.

 

Tjenestemottakerens mål, ressurser og helhetlige behov for tjenester skal danne grunnlag for valg og prioritering av tiltak i planen. Individuell plan er en strukturert arbeidsprosess hvor tjenester fra ulike fag, nivåer og sektorer ses i sammenheng og innrettes slik at pasient og bruker kan bli i stand til å nå sine mål. Pasientens, brukerens og eventuelt pårørendes medvirkning og innflytelse i planprosessen er derfor avgjørende.  Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal gis informasjon og høres. Det skal legges vekt på hva barnet mener, i samsvar med barnets alder og modenhet. (15)

Internasjonale studier omtaler IP og/eller Integrated care models tilsvarende. (7,8, 9,10,11,12,13)

 

5.2 Koordinator i spesialisthelsetjenesten (1)

Det finnes en egen prosedyre for koordinator i Helse Stavanger som omtaler denne rollen og oppnevningen nærmere (se intern referanse).

 

5.3 Langvarige og koordinerte tjenester (3,5)

a. Langvarige: En viss varighet, men ikke noen minstetid (vurderes i sammenheng med punkt b)

b. Koordinerte: To eller flere tjenester hvor det er behov for koordinering

c. Begrepene bør tolkes slik at man fanger opp de pasientene som har et reelt behov for IP.

 

6. Innhold IP (4)

 

Forenklet kan man si at i en IP skal pasientens mål fremgå og hvilke tiltak som skal settes i verk for å nå målet, hvem som har ansvar for hvert enkelt tiltak og hvordan tiltakene skal utføres.  

 Forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 9 sier hva IP skal inneholde.

 

7. Oppgaver

 

7.1 Spesialisthelsetjenesten (1,2,4,5)

Spesialisthelsetjenesten^[3]   har plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, dersom pasienten ønsker og samtykker til utarbeiding av IP.

 

Spesialisthelsetjenesten skal dersom pasienten samtykker til det, snarest mulig varsle kommunens koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering når den ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunens helse- og omsorgstjeneste (dvs. pasienten har behov for tjenester både etter helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven). Kommunen skal i slike tilfeller sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Spesialisthelsetjenesten skal medvirke i kommunens arbeid med individuell plan.

 

7.2 Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten (4,5,15,17).

Helsepersonell/behandler som avdekker behovet for IP, skal undersøke om pasienten eller den som kan samtykke på vegne av pasienten, samtykker til at det utarbeides IP (se fotnote 1). Dersom pasienten ønsker en IP og det ikke er/blir oppnevnt koordinator, skal helsepersonellet følge denne prosedyren/interne rutiner eller snarest mulig gi melding om dette til leder ved aktuell avdeling.

 

7.3 Avdelingene i spesialisthelsetjenesten (5)

Leder i alle aktuelle kliniske avdelinger, har ansvar for å utarbeide nødvendige interne rutiner for å sikre at kravene om varsel til kommunen, dokumentasjon mv, blir fulgt opp.

Det er leder ved aktuell avdeling sitt ansvar å utpeke koordinator for IP i spesialisthelsetjenesten (Se prosedyre for koordinator i Helse Stavanger).

 

7.4 Koordinator i spesialisthelsetjenesten (1,3,4,5)

a. Skal undersøke om pasienten har behov for og samtykker til å få utarbeidet en individuell plan, og eventuelt informere pasient/pårørende om retten til og formålet med denne.

b. Dersom vedkommende har IP, kan koordinator ta direkte kontakt med pasientens koordinator i kommunen.

c.  Dersom pasienten har behov for IP som omfatter tjenester både fra spesialist og  kommunens helse- og omsorgstjeneste, skal koordinator snarest mulig varsle den koordinerende enheten for habilitering og rehabilitering (KE) i pasientens hjemkommune. Det skal varsles ved bruk av regional rutine i DIPS Arena:

     Pasientopplysninger - Registrer og send melding om vurdert behov for individuell plan og       koordinator (DIPS Arena).docx (ihelse.net)

 

Her finnes en oppdatert liste over koordinerende enheter i kommuner i Helse Stavangers foretaksområde: Koordinerende enheter i Helse Stavanger foretaksområde - Helse Stavanger (helse-stavanger.no)  

 

Regional koordinerande eining (RKE) - Helse Bergen (helse-bergen.no) har oppdatert informasjon om KE i alle kommunene i Helseregion Vest. Adressene ligger også i rekvirentregisteret i DIPS.

 

d.      Ved behov, skal koordinator fra spesialisthelsetjenesten bistå kommunen sin koordinator i arbeidet med IP og bidra med nødvendig dokumentasjon av helsetilstand og funksjonsnivå. Dette er særlig viktig ved endringer av helsetilstanden.

 

e.      For de pasientene som bare har behov for koordinerte spesialisthelsetjenester og ikke oppfølging fra kommunens helse- og omsorgstjeneste (for eksempel ved langvarig sykehusopphold), har koordinator ansvar for å sikre (bidra til) framdrift i arbeidet med individuell plan.

 

f.    Koordinator i spesialisthelsetjenesten skal journalføre opplysninger om individuell plan i pasientjournal. (DIPS, «Pasientopplysninger» (Ctrl + Alt + Y):

1.   Ark fane «Individuell plan»: dokumenter om pasienten har behov for individuell plan. Vurderingsgrunnlag skal dokumenteres i journalnotat. Ikke utredet står default avhaket. Velg Rediger for å ta stilling til pasientens behov. Velg status: Ja, Nei eller Ikke behov.

2.    Ved behov for IP se regional rutine for registrering

3.    Innhentet informert samtykke, se fotnote 1.

4.    Ark fane «Kontakter utenfor institusjon»: dokumenter navn og telefonnummer på de involverte i det individuelle planarbeidet.  

 

7.5  Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten (1,5)

a.      Helseforetaket skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE), som skal ha det overordnede ansvaret for arbeidet med IP.

b.      KE i Helse Stavanger HF skal ha oversikt på meldinger om behov for IP.

c.       KE i Helse Stavanger sørger for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for IP i helseforetaket.

d.      KE i Helse Stavanger arrangerer Dialogforum for koordinator og kontaktpersoner i foretaket som del av opplæringsansvaret. KE kan også bidra med opplæring/veiledning om IP og koordinator til enkeltavdelinger.

e.      KE er organisatorisk plassert i seksjon samhandling, avdeling for fag og foretaksutvikling, med virkeområde på tvers av klinikkene i Helse Stavanger.

 

7.6 Plikt til samarbeid (3,4,5,6,14,15,16,17)

Dersom brukeren har behov for tjenester både fra spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og eventuelt fra andre tjenesteytere eller etater, skal kommunens helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten samarbeide med disse. Reglene om taushetsplikt skal legges til grunn.

 

 

8. Klageadgang (17)

Helsepersonell har ansvar for å orientere pasient eller representant for pasient om retten til å klage på at IP ikkje blir utarbeidet. Rett klageinstans er Statsforvalteren i Rogaland. For regler om klage se pasient- og brukerrettighetsloven §§ 7-2 og  2.5.

 

9. Pasientinformasjon

https://helsenorge.no/rettigheter/individuell-plan#Koordinator

 

10. Referanser:

Eksterne referanser

1)         Spesialisthelsetjenesteloven og rundskriv IS-5/2013 Spesialisthelsetjenesteloven med kommentarer

2)         Lov om psykisk helsevern § 4-1.

3)         Forskrift om habilitering, rehabilitering, og koordinator

4)         Forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester - Lovdata

5)         Helsedirektoratet (2015), Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

6)         Helsedirektoratet (2022) Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier, Nasjonal veileder

7)         UpTodate (2015), Advance care planning and advance directives

8)         National Guideline Clearinghouse (2012), Advance care planning

9)         NICE Guidance (2015), Older people with social care needs and multiple long-term conditions (NG22)

10)       Center for kliniske retningslinjer (DK 2013), klnisk retningslinje om systematisk anvendt målsætning I rehabiiltering til borgere +65 år, med behov for hjælp til personlig pleje og/ eller praktisk hjælp I hverdagen

11)      NICE Guidance (2012, last updated 2016), Autism spectrum disorder in adults:      diagnosis and management.

12)      Cochrane Library (2015), Personalised care planning for adults with chronic or long‐term health conditions

13)      Broad synthesis (2015), Person‐Centered Care for Older Adults with Chronic         Conditions and Functional Impairment: A Systematic Literature Review A Systematic Literature review, Journal of the American Geriatrics Society, 64(1), e1-7.

 

14)       Prop 91 L (forarbeid til Helse- og omsorgstjenesteloven)

15)       Lov om helsepersonell § 38a

16)       Delavtale 2: (2b og 2c) mellom kommunene og Helse Stavanger  HF, mfl.

17)       Lov om pasient- og brukerrettigheter, §§ 2-5, 3-1, 4-3, 4-4, 7-2.

 

Intern referanse/kryssreferanse

Prosedyre for koordinator

Elektronisk individuell plan (IP) i samarbeids med kommunen