Individuell plan, Helse Stavanger, prosedyre v. 4.0

1. Hensikt 

Sikre at pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester får tilbud om individuell plan (IP) i samsvar med gjeldende regelverk. Prosedyren skal bidra til at medarbeidere på SUS har kunnskap om rutiner for kartlegging av behov for IP. 

 

2. Omfang 

Prosedyren er en overordnet prosedyre som gjelder alle avdelinger med klinisk virksomhet i Helse Stavanger, både dag-, døgn-, poliklinisk og ambulant behandling. Avdelinger/seksjoner kan lage interne sjekklister, maler og rutiner som er ytterligere tilpasset driften i den enkelte enheten.

 

3. Definisjoner 

Pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har lovfestet rett til å få utarbeidet en individuell plan (IP). Planen skal omhandle pasientens egne mål, behov og ressurser samt hvilke tiltak som skal iverksettes for å nå målet. Ansvar for hvert enkelt tiltak og hvordan tiltakene skal utføres skal komme tydelig frem i planen. En IP legger til rette for at tjenestene skal samarbeide slik at pasienten får en helhetlig oppfølging.

 

Avklaring av begrepet “langvarig og koordinerte helse og omsorgstjenester”: 

  • Langvarige tjenester: En viss varighet, men uten minstetid. 
  • Koordinerte tjenester: Behovet må gjelde to eller flere helse- og omsorgstjenester, det vil si tjenester fra forskjellige tjenesteytere, og at tjenestene bør sees i sammenheng. 
  • Begrepene bør tolkes slik at man fanger opp de pasientene som har et reelt behov for IP. 

Koordinator i spesialisthelsetjenesten: Det finnes en egen prosedyre for Koordinator i spesialisthelsetjenesten som omtaler denne rollen nærmere.  

 

4. Ansvar 

Det enkelte helsepersonells ansvar utdypes under punkt 5.

Avdelingsleder i den enkelte seksjon har ansvar for å utarbeide nødvendige interne rutiner for å sikre at kravene om varsel til kommunen, dokumentasjon mv. blir fulgt opp.  

Koordinerende enhet har ansvar for at det foreligger oppdatert prosedyre for individuell plan. Ansvaret for implementering og gjennomføring av prosedyrer ligger hos klinikkdirektørene. 

 

5. Fremgangsmåte 

Når pasienten allerede har IP skal helsepersonell/koordinator: 

  • Innhente relevant informasjon, etter samtykke, om hvem som er plankoordinator og hvordan planen brukes. Ved behov kan planen innhentes. 
  • Registrere i DIPS hvem som har koordinatoransvar kommunen (Pasientopplysninger – Kontaktpersoner – Andre kontakter).
  • Ved behov ha jevnlig dialog med koordinator i kommunen innen rammene for taushetsplikten. 
  • Bidra med informasjon til koordinator i kommunen ved vesentlige endringer i helsetilstand og funksjonsnivå, eller medvirke i planen.   
  • Så langt som mulig, ta hensyn til pasientens IP ved planlegging og tilrettelegging av det videre tjenestetilbudet.  

Det skal kun foreligge én IP. Dersom pasienten allerede har en IP som er opprettet i kommunen, skal det ikke opprettes en ny i spesialisthelsetjenesten. 

 

Når pasienten ikke har IP: 

  •  Dersom pasienten har behov for IP som omfatter tjenester fra spesialist- og/eller kommunens helse- og omsorgstjeneste, skal helsepersonellet som vurderer behovet for IP snarest mulig varsle nærmeste leder og den koordinerende enheten (KE) i pasientens hjemkommune. Bruk dokumenttype «melding om behov for IP/koord» i DIPS Arena. Mottaker: Saksbehandling i pasientens kommune. Oppdatert kontaktinformasjon om KE i kommunene finnes her. 
  • Dersom pasienten har behov for IP som kun omfatter tjenester fra spesialisthelsetjenesten, skal helsepersonellet som vurderer behovet for IP snarest mulig varsle nærmeste leder. Det skal utpekes en koordinator og opprettes en IP i DIPS Arena (dokumenttype Individuell plan). 
  • Helsepersonell som vurderer behov for IP/ikke behov for IP skal journalføre opplysninger om individuell plan i pasientjournal. (DIPS, «Pasientopplysninger», «Individuell plan». Dokumenter om pasienten har behov for individuell plan. Velg status: Ja, Nei eller Ikke behov). 

Samtykke 

Samtykke til å sende melding til kommunen om behov for IP eller til å opprette IP skal innhentes og registreres i journal. For umyndige eller pasienter uten samtykkekompetanse skal det hentes samtykke fra den som kan samtykke på vegne av pasienten.

 

6. Klageadgang  

Helsepersonell har ansvar for å orientere pasient eller representant for pasient om retten til å klage på at IP ikke utarbeides. Rett klageinstans er Statsforvalteren i Rogaland. For regler om klage se pasient- og brukerrettighetsloven §7-2 og §2.5. 

 

7. Kilder/referanser 

Nærmere regler om hvem som skal utarbeide planen for pasienten og hvordan ulike deler av helse- og omsorgstjenesten skal samarbeide og medvirke står beskrevet i Lov om kommunale helse og omsorgtjenester § 7.1 , Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, psykisk helsevernloven § 4-1.