Operasjonsbeskrivelser,maler for journal v. 1.1, 29.03.2011

 

OPERASJONSBESKRIVELSER

MALER FOR JOURNAL

 

*****Resymé av sykehistorien og indikasjon for inngrepet.

 Anestesi :

 

LCA13  FRAKSJONERT ABRASIO (Operatør)

Vulva/vagina/portio: U.a

Uterus: Mobil, normal stor, anteflek­tert, parametrier ua.

Adnex: U.a.

Skraper fra cervicalkanalen, normal mengde utskrap. Sondemål …..cm.  Cervix blokkes til Hegar 7 (8). Med skarp curette skrapes uterinhulens vegger systematisk .  Det er jevne, glatte vegger . Normal mengde utskrap.

 

Vurdering:………….(F.eks. suspekt på endometriecancer, myomer…)

Til histologi: Utskarp fra cervix og corpus uteri.

Utskrivning/sykemelding. Videre plan.

 

 

*****Resymé av sykehistorien: Pasienten er para..., gravida....Tidligere frisk, Rhesus …. Hun er gravid med siste menstruasjon........ Pasienten har skrevet under begjæring om provosert abort. . Det utføres i narkose:

 

LCH00   ASPIRATIO E VACUO UTERI (Operatør)

Vulva/vagina/portio ua. Uterus anteflektert, forstørret til .. ukers graviditet. Mormunnen blokkes fra Hegar…. til Hegar ... Med vacumsug nr… tømmes uterinkaviteten for graviditetsprodukter til den synes helt tømt. Det ble gitt 0,5 ml Pitocin under inngrepet, uterus kontraherer godt.

 

 

***** Resymé av sykehistorie:

Pasienten er G… P…, gravid med siste menstruasjon:......... Gyn us og vaginal ultralyd viser inkomplett spontanabort/ missed abortion. (Evt nærmere beskrivelse av funn) Rhesus ……….. Det utføres i narkose:

MBA00 REVISIO CAVI UTERI (Operatør)

 Vulva/vagina/portio ua .Uterus anteflektert, forstørret svarende til ... ukers graviditet, ingen oppfylninger i adnexene. Mormunnen er åpen for Hegar ...., blokkes til Hegar ..... Med vacumsug nr… tømmes uterinkaviteten for graviditetsprodukter til den synes helt tømt. Det ble gitt 0,5 ml Pitocin under inngrepet, uterus kontraherer godt.

Vurdering : …… plan videre.

 

 

**** Kort resymé av sykehistorie og indikasjon for inngrepet.

 Anestesi

ULC05  HYSTEROSKOPI  MED BIOPSI    (Operatør)           (evt ULC02 Hysteroscopi)

Vulva, vagina, portio ua.

Uterus er normal stor, ingen oppfylninger å kjenne til sidene. Sondemål 9 cm. 5 mm hysteroskop med NaCl/Glycin som distensjonsmedium føres greit inn i uterinhulen, og en ser en normal cavitet.  Jevn, upåfallende slimhinne i sekresjonsfase.  Begge tubeostiene sees.  Det er ingen myomer, polypper.  Endometriebiopsi tas tilslutt.

Vurdering : Diagnostisk ……….

 

 

Mal for endometriedestruksjon ved NovaSure                                           

 

**** Kort resymé av sykehistorie og indikasjon for inngrepet.

 

XX år gammel, para …. Menoragi. Preoperativ histologi viser benign endometriebiopsi, benign cervixcytologi og det er normal bakterieflora i baktus tatt fra cervix (eller vagina?). Prøvd hormonspiral? Annet? Pas har fått profylaktisk antibiotika i form av Keflin 2 g (Dalacin ved allergi). Det gjøres så i narkose:

 

LCA16 Endometriedestruksjon med NovaSure (dr Blodisko)

 

Palperer en normalt stor, sterkt retroflektert uterus, mobil. Ingen oppfylninger til sidene. Gjør vaginaltoilette. Setter på 2 kuletenger. Bruker Hegarstift nr 6 og måler cervix lengden til x cm. Sondemål x cm, noe som gir en kavitetslengde på x cm. Blokker cervix til Hegar 8. Pakker ut utstyret for Novasure og tester dette. Settes inn i uterinkaviteten, folder ut nettet og får en kavitetsbredde på x cm. Under xxx Watt destrueres så endometriet i totalt 1 min og xx sek. Ukomplisert prosedyre.

 

 

**** Kort resymé av sykehistorie med indikasjon for inngrepet.

Anestesi

LCB 28 TRANSCERVICAL ENDOMETRIERESEKSJON  (OPERATØR)

Cervikalkanalen blokkes til Hegar 10/11. Deretter føres resektoskopet inn med Glycin som distensjonsmiddel.: Får god oversikt, normal endometrieslimhinne i proliferasjonsfase, normale tubeostier. Med slyngen reseseres endometriet systematisk idet en starter på bakre vegg og går rundt hele kaviteten. Endometriesponene fjernes suksessivt. (Evt utført koagulering med rollerball i fundus mellom tubeostiene i fundus først). Blødende kar koaguleres.

Glysindeficitt …….ml.  Blødning…..ml  Preparatet veier……gr , sendes til histologisk us.

Vurdering og plan videre:

 

 

*****Kort resymé av sykehistorie med indikasjon for inngrepet.

 

Det utføres i narkose:

 

JAH 01 LAPAROSKOPIA EXPLORATIVA. (Operatør)

Hulcas tang på portio. Incisjon i navlen, fascie og peritoneum åpnes og laparoskopet føres inn med åpen teknikk og CO2 insuffleres. (Evt innføring av Verres nål, pneumoperitoneum…, innføring av troakar og laparoskop) Får god oversikt. Det er normale forhold i buken over bekkeninngangen, ikke endometriose eller adherenser, normal appendix.

 

Det lille bekken:

Peritoneum      Blek, ikke ascites eller puss.

Uterus:            Normal stor, upåfallende, mobil.

H.adnex:         Pen tube med fritt fimbrieapparat. Ovariet er normalt stort, upåfallende, mobilt.

V.adnex:         Pen, upåfallende tube med fint fimbrieapparat.  Ovariet normalt stort, u­på­fal­len-

                        ­de, mobilt.

Gassen exsuffleres og innstikksstedene lukkes med  (fasciesutur og) i.c.sutur.

 

Vurdering:      Normale forhold i genitalia interna.

                        Angi eventuell videre plan.

 

 

*****Resymé av sykehistorien og indikasjon for inngrepet. ( begjæring undertegnet)

 I narkose gjøres:

 

LGA11 LAPAROSCOPIA CUM STERILSIATIONE TUBARUM  (Operatør)

Hulcas tang på uterus. Incisjon i navlen, fascie og peritoneum åpnes og laparoskopet føres inn med åpen teknikk (Verres nål via infraumbilikalt snitt, og CO2 innstilleres intraabdo­mi­nelt .

Peritoneum :   Normal (evt beskriv)

Uterus:                        ”

H.adnex:                     ”

V.adnex:                     ”

Uterus er midtstilt, normal stor. Begge adnex er normale. Høyre tube koaguleres med bipolar diatermi til kontinuitetsbrudd, og deles over uten blødning Samme prosedyre på venstre side. Gassen exsuffleres og innstikksstedene lukkes med  (fasciesutur og) i.c.sutur.

Sykemelding….

 

*****Kort resymé av sykehistorien med indikasjon for inngrepet.

 

Anestesi:

LCD 10 EXSTIRPATIO UTERI (Operatør)

Tverrsnitt/midtlinjesnitt hvoretter en dissekerer seg til fri bukhule.  Ingen adherenser eller fri væske.

Buken over bekkeninngangen inspiseres, palperes, upåfallende.

 

Det lille bekken:

Peritoneum     Normal.          

Uterus:            Ex. ”Myomatøst forstørret tilsv. 14 uker med flere myomknuter.”

Hø. adnex:      Normal tube og ovarium

V.adnex:         Normal tube og ovarium

 

Ligamentum ro­tundum, ligamentum ovarium proprium og tube deles og omstikkes på begge sider. Blæreperitoneum spaltes i omslagsfolden og blæren skyves ned. Den uterine kar­stilken friprepareres, avsettes og omstikkes.  Lig. sacrouterina og lig. cardinale av­settes og omstikkes på begge sider. Vagina åpnes skarpt i fornix anterior, og cervix klippes fri fra va­gina. Vaginaltoppen lukkes med …suturer og sacrouterinligamentene sutureres til vaginaltoppen. (Ureter inspiseres.) Forvisser seg om god hæmostase før lukning av buk­veg­gen med fortløpende/avbrutte sutur i fascien, i.c. sutur i huden.

Kompresser og instrumenter telles og stemmer.

Blødning ca. 200 ml. Inn­lagt blærekateter, klar urin.

Det ble gitt trombose- og antibiotikaprofylakse, (type/dose)

Til histologi:  Preparater…..

 

Vurdering: Ex. ”Ukomplisert uterusexstirpasjon pga myomer. Normale adnexa står igjen. ”Angi evt videre plan.

 

 

*****Kort resyme av sykehistorie og indikasjon for operasjon.

Det gjøres i lokalanestesi suplert med lett intravenøs sedasjon:

 

LEG10 VAGINAL URETROCYSTOPEKSI MED TVT-TENSJONSFRI VAGINAL-SLYNGE  (Operatør)

 

Folikateter nr. 18 i blæren, fyller denne med 300 ml saltvann. Kateteret tas ut og ved hoste tilkommer tydelig synkron lekkasje. Blæren tømmes. Infiltrerer x ml fortynnet Xylocain med Adrenalin i fremre bukvegg bak symfysen og i fremre skjedevegg. Deretter legges 2 korte snitt i huden i øvre kant av symfysen, og et ca halvannet cm langt sagitalsnitt over midt-urethra. Dissekerer en liten submucosal lomme på hver side. Fører så spesialnål med påstøpt prolenslynge opp fra vagina bak symfysen på høyre side. Kontrollerer med cystoscop at det ikke har tilkommet blæreskade. Deretter tilsvarende på venstre side med ny cystoscopi-kontroll.

Slyngen strammes slik at det så vidt er antydning til dråpelekkasje ved hoste. Slyngen strammes slik at det fremdeles er god plass til saks på høykant mellom slyngen og urthra. Hegarstift nr. 7 går greit inn i urethra uten følelse av obstruksjon og samtidig kan urethra skyves en halv til 2 cm ned med Hegar-stiften. Slyngen klippes dypt subcutant og hudsnittene lukkes med vanlig hudsutur. Vaginalsnittet med vainale madrass-suturer. Blæren tømmes.

Pas. fikk antibiotikaprofylakse med 1,5 g Zinacef og 1,5 g Flagyl

Blødning under inngrepet …… ml.

 

 

*****Kort resymé av sykehistorien med indikasjon for inngrepet.

Det gjøres i lokalanestesi supplert med sedasjon:

 

LEG 13 Vaginal transobturatorisk uretropexi (TVTO) (Operatør)

 

Infiltrasjon med tilsammen 60 ml ½ % Xylokain m/ adrenalin i hud  og fremre vaginalvegg, suburetralt og paravaginalt mot membrana obturatoria. Incisjon i fremre vaginalvegg suburetralt og hud svarende til lyskefurene i høyde med clitoris. Fridisseksjon av en submucosal lomme parauretralt. Spesialnål med påstøpt Prolenbånd føres mot ramus pubis ossis inferior og skyves under og gjennom membrana obturatoria, og ledes ut gjennom hudsnittet i lysken. Mandrengen trekkes ut og båndet frigjøres. Samme prosedyre gjøres på motsatt side. Båndet reguleres slik at det er god plass til saks på høykant mellom bånd og uretra.

Vaginalsnittet lukkes med avbrutte kryss- suturer. Steristirps på lyskesnittene.

 

 

***** Kort resymé av sykehistorien og med indikasjon for operasjon. I ….anestesi

LEF10  OPERATIO PRO PROLAPSUS GENITALIS (Operatør)

 

(LEF00 FREMRE KOLPORRHAFI)  hvis man gjør kun disse elementene

(LEF03 BAKRE KOLPORRHAFI )

 

Beskrivelse funn vedr. fremre, midtre og bakre compartment, introitus og perineum evt skriv  ”funn som ved innkomst”.

Portio sircumcideres og slimhinnen skyves opp. Slimhinnen på fremre vaginalvegg undermineres og spaltes i midtlinjen til …cm fra ureteråpningen. Blæren frigjøres lateralt, løses fra cervix og skyves opp. Det settes side til side suturer (raffesuturer) i fascia pubovesicalis slik at cystocelet reponeres. Cardinalligamentene avsettes, omstikkes og forbindes i midtlinjen på fremre del av cervix. Cervix amputeres (nivå/lengde) Slimhinnekantene trimmes / overflødig slimhinne exideres, og slimhinnen lukkes med vicryl 2.0. Det settes Sturmdorffsuturer/ evt slimhinnen syes ned mot portio .

 

Tverrsnitt i bakre commisur. Slimhinnen undermineres og klippes opp i midtlinjen til (nivå). Rectocelet friprepareres, og elimineres ved rafi av den rectovaginale fascie. (Evt tilleggsbeskrivelse ved spesielle metoder) Oppbygning av perineum evt.  Slimhudkantene trimmes og sårkantene adapteres.

 

Ved inngrepets slutt har en oppnådd……….. (beskriv korreksjonen som er gjort) Blødning………..ml. Evt tampong, fjernes……… Blærekateter fjernes……..

Ingen gjennomgående suturer til rectum.

Til hist.: Portioamputat

 

 

***** Kort resymé av sykehistorie og indikasjon for operasjon.

 

Anestesi:

MCA10 SECTIO CAESAREA ISTHMICA  (Operatør)

Tverrsnitt, (lengdesnitt) i huden, hvoretter en dissekerer seg til fri bukhule. Ingen adherenser. 
Blære peritoneum spaltes i omslagsfolden og det legges et  lavt istmisk tverrsnitt. Forløser fra hode/seteleie.

 

Dato:________ / Kl: ________ / en levende _______jente/ gutt. FV:______   gr / FL:_______cm / H.omkr.: _________ cm / Navlesnor 2 ganger rundt halsen.  Apgar score:__________/ PH_____ BE______

 

Placenta trykkes ut med hele hinner. Pitocin gis i.v. Uterinhulen tørkes ut med fuktig kompress.

Uterotomien lukkes i 1 lag med fortløpende Vicrylsutur. Hemostase? Tuber og ovarier var normale. Fortløpende Vicryl 0 fasciesutur og Prolen intracutan sutur.

Blødning…ml

Tromboseprofylakse… Antibiotikaprofylakse….

 

 

Mal operasjonsbeskrivelse vakumforløsning                                                      

 

***** Kort resymé av sykehistorie og indikasjon for operasjon

 

Pas er x. gf med TUL … som gir … svangerskapsuker. Sykdommer (hypertensjon, diabetes eller lignende?) Tidligere svangerskap og fødsel? Indusert? Normal åpningsfase? CTG normal? STAN? Anestesi? Pitocindrypp? Trykketid? Hodets innstilling (ved/under spina/bekkenbunn? Occiput post/ant/tverr?).

På indikasjon ……….. gjøres det

 

MAE 00 Vakumekstraksjon                                             (dr. Blodisko)

Evt MAE03 Middels høy/høy vakumekstraksjon

 

Blæren er nylig tømt. Det anlegges metallkopp (Bird) størrelse 5 og senker trykket til 20  kPa. Sjekker at vaginalslimhinne ikke er inndratt. Senker trykket videre til 80 kPa. Trekker så risynkront. Etter x ant trekk kommer hodet til utskjæringen. Det settes lokalanestesi Xylocain m adrenalin og legges en lateral episiotomi på venstre side. På neste ri forløses så hodet kontrollert med god perinealstøtte. Man forløser kl …  et sprekt barn fra occiput anterior stilling med fødselsvekt …, hodeomkrets… Fikk Apgar ……. Normale blodgassverdier i navlesnorskarene.

 

Det gir 10 IE Syntocinon im. Etter kort tid kommer placenta med hele hinner. Ved inspeksjon er det en vaginalrift? Fortilrift? samt en episiotomi. Det gjøres

 

MBC10 Sutur av vaginalrift

MBC30 Sutur av episiotomi/perinealrift grad 1 el 2

 

Suturerer vaginalriften med Vicryl 2-0. Samler hymen. Episiotomien sutereres med Vicryl 2-0, Vicryl rapid 3-0 intrakutant.

Ved operasjonens slutt rektaleksploreres det og det er ingen gjennomgående suturer. Total blødning …..

 

 

MAL FOR JOURNAL VED GYNEKOLOGISKE SEKSJONER / POLIKLINISK  JOURNAL

 

 

GYNEKOLOGISK AVD./ POL. DEN         :

INNLEGGENDE LEGE                                 :

EGEN LEGE                                                     :

DIAGNOSE :

JOURNAL VED                                                :

 

Familie/sosialt:

Tidligere sykdommer:

Aktuelt: ( ved cancer spesielt : få med tidspunkt for symptomdebut, når oppsøkte lege)

Naturlige funksjoner:

Medikamenter/Stimulantia:

Allergier:

Status presens, dato:      kl:        

BT: /    Puls:

Cor/ pulm  / Abdomen:

Gynekologisk undersøkelse:

Ultralyd abd./vag.

Vurdering:

Tentativ diagnose. Prøver som skal tas. Behandlingsopplegg

 

 

MAL FOR JOURNAL PÅ PAS. SOM INNLEGGES FØDE/BARSEL-SEKSJONEN:

 

FØDE/BARSEL-AVDELINGEN DEN       :

INNLEGGENDE LEGE                                 :

EGEN LEGE                                                     :

DIAGNOSE                                                        :

JOURNAL VED                                                :

 

Pasienten er X. g. gravid med termin ....

Innkommet pga......" ( Beskriv det aktuelle)

Tidligere obstetrisisk/gynekologisk anamnese

Tidligere sykdommer ( av aktualitet)

Medikamenter/stimulantia:

 

Status

BT og urin

SF-mål

Ultralyd- "se skjema." Beskriv evt. fosterbevegelser (truncus og ekstremiteter) og fostervannsmengde.

Doppler dersom det dreier seg om vekstavvik eller preeklampsi.

CTG

Vaginaleksplorasjon

Vurdering:

Tentativ diagnose. Prøver som skal tas. Behandlingsopplegg

 

 

MAL FOR SKRIVING AV GYNEKOLOGISKE VURDERINGER FRA ANDRE KLINIKKER

 

Diktere / eventuelt krysse av på et KONS skjema diagnoser og prosedyrekode.

Fra 2007 skal vi registrere prosedyrekoder også på ultralydundersøkelser.

 

LXDE 05 VAGINAL ULTRALYD eller

MADE 10 ABDOMINAL ULTRALYD AV GRAVID LIVMOR

 

Denne prosedyrekoden vil da bli plottet på det respektive avdelingsoppholdet.

 

Skriver legen vurderingen selv, må et konsskjema bli lagt til sekretærene for registrering av diagnose og prosedyrekode.

 

 

MAL FOR OVERSENDELSESBREV / JOURNALNOTAT VED UTLEVERING AV JOURNALKOPIER

 

Til ..................................

 

Etter skriftlig anmodning fra ................................................ oversendes  kopi

av................................................................................................................................................

 

Vennlig hilsen

..............................................

sign.

 

Dato…… Kvinneklinikken dr. .......................

 

 

MAL FOR HENVISNING TIL DNR / HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

 

Det Norske Radiumhospital

Registreringskontoret

Montebello

0310 OSLO

 

Haukeland Universitetssykehus

Kvinneklinikken, Innleggelseskontoret

Haukeland Universitetssykehus

5021 BERGEN

 

(FAX-NR til Haukeland: 55974968

 

 

 

Deres ref.:                                  Vår ref.:

Dato:

 

Saksbehandler:

 

 

 

 

 

NAVN PÅ PASIENTEN MED FØDSELSNUMMER, ADRESSE OG TELEFONNR.

 

  • Diagnose med stadium :

 

         Histologi med preparat-nr.:

 

         Cytologi med preparat-nr.:

 

         Behandling / Kirurgisk inngrep:

 

Sykehistorie med tidligere sykdommer funksjonsnivå (aktuelt bl.a. for vurdering av sykehotell)

medikamenter.

Oppsummering av undersøkelser som er gjort, også GU funn.

Sammendrag av operasjonsfunn.

Kort om det postoperative forløpet og hvilken informasjon pasienten har fått om tilstanden.

 

 

Med hilsen

 

 

…………………

 

Vedlegg : Kopi av hist./opr.beskrivelse/ rtg beskrivelser

 

HUSK!!

         ”Garantiskjema” til Trygdekontoret   ad reise som gis/ sendes til pasient.

 

  • Dikter et par linjer i selve journalen at søknad er sendt  og at pasienten er informert om dette.
  • Dikter et par linjer i selve journalen at søknad er sendt  og at pasienten er informert om dette.