Plexus brachialis parese v. 1.2

Prosedyre for oppfølging av barn med medfødt plexus parese

 

Diagnosekode:

P14…..(fødselsskade i det perifere nervesystemet),

Senere G.54,0 (Sykdommer i nerverøtter og nervepleksus)

 

Prosedyrekode:

OAAA00 – strukturert kartlegging av utviklingstrinn og/eller evner

OAAJ00 – strukturert kartlegging av grovmotorikk.

OABD00 – strukturert karlegging av evne til mobilitet.

WBPP00 – Rådgivning/opplæring av pårørende i håndtering /stimulering av barn

ODBD00 – veiledning til foresatte, pårørende og/eller lokalt hjelpeapparat.

WMAA00 – samtidig tverrfaglig utredning ( forutsetter 3 faggrupper)

 

Bakgrunn:

Plexus brachialis dannes fra spinalnervene C4-Th1 og innerverer armen. Nervefletningene er forholdsvis store i utstrekning, og skader rammer ofte bare deler av en nervefletning.

Skader oppstår som regel grunnet overstrekk av plexus brachialis under fødselen.

Generelt rammes øvre del av plexus hyppigst og hø arm hyppigere enn ve. Rask bedring i tidlig fase gir en god prognose.

Skaden kan opptre kombinert med fraktur i clavicula, humerus og/eller costafraktur, skulderdislokasjon, perifer facialisparese, blødning i muskulatur, torticollis.

 

Hovedproblemer som kan oppstå i forløpet av en ikke behandlet skade:

  • Kontrakturer
  • Muskelatrofi og varig funksjonsnedsettelse
  • Dislokasjon av ledd med ytterligere forsterket funksjonstap
  • Akutte og kroniske smerter

 

 

En vanlig symptominndeling:

 

1)    Øvre plexuslesjon (Erb-Duchenne) med skade av nerver eller nerverøttene fra C5, C6 og i noen tilfeller C7.

Utgjør 85-90% av tilfelle

Se etter: Parese av skulder abduksjon og utadrotasjon, samt albufleksjon. Armen holdes i ”waiter`s tip” stilling (armen strukket langsmed kroppen, innadrotert i skulder, pronert underarm, volarflektert håndledd).

Normal håndfunksjon (griperefleks), evt extensjonsutfall av hånd/fingre.

Hodet ligger ofte rotert mot frisk side.

 

2)    Nedre plexuslesjon (Klumpke) med skade av nerver eller nerverøtter fra C7, C8 og Th1.

Se etter: slapp parese i skulder og albue, håndledd er flektert og hånden knyttet (klo-stilling).

 

3)    Total plexuslesjon med varierende motoriske og sensoriske utfall i hele armen. Armen kan være paralytisk. Evt Horner syndrom (miose, ptose, enophtalmus, tørrhet og varme i samme sides pannehalvdel) tyder på en alvorlig skade. N.phrenicus kan være skadet og vil medføre ipsilat. diafragma-paralyse.

 

Alvorlighetsgraden av lesjonen kan variere sterkt på mikroskopisk nivå. Neurapraxia er en temporær nerveimpuls blokade uten forandringer av axonet. Når ødemet forsvinner vil som regel en full restitusjon skje i løpet av dager eller uker. Axonotmesis vil si at axon et er skadet, mens nerveskjeden er intakt. Axonet vokser ut  i nerveskjeden og man kan forvente bedring i mange måneder. Neurotmesis vil si en totalruptur av nerven eller nerveroten uten mulighet for spontan reinnervasjon. Kombinasjoner av disse skadene er sannsynligvis vanlig.

 

Undersøkelse av nyfødte

Hovedtegn er angitt ovenfor. Husk: barnet kan ha store smerter – ta hensyn!

Dersom det er redusert egenaktivitet i skulderleddet bør barnet ikke ligge i mageleie, eller holdes løftet med buken ned i forbindelse med undersøkelse.  Vær forsiktig med passive bevegelser inntil rtg. svar foreligger ved mistanke om fraktur, og ta hensyn til at barnet har smerter.

Vurder spontanmotorikk mtp leie og bevegelse. Narakas gradering klassifiserer barn med med obstetrisk skade på plexus brachialis etter skadens omfang fra gruppe 1 til gruppe 4 gjeldende fra 14 dagers alder.

Gripereflekser, tonus, hudkvalitet. Mororefleks og traksjonsreaksjon er kontraindisert for å forebygge forverring av skaden.

Ikke flekter eller abduser passivt over 90 grader i skulderleddet dersom barnet ikke selv tar ut bevegelsen.

Vurder tilleggskomplikasjoner (torticollis, fraktur, blødning). Overlat til fysioterapeut å teste grad av passiv lateralfleksjon i cervicalcolumna ved torticollis.

 

Ved mistanke om plexus skade henvises barnet fysioterapeut for vurdering under innleggelse, og første grundige evaluering bør forgå i samarbeid med denne.

Barnet skrives formelt inn på nyfødt intensiv for å sikre en skikkelig registrering og videre håndtering av skaden. Barnet kan selvsagt permitteres til barsel dersom det ikke er andre grunner for at det bør oppholde seg på 3D.

Fysioterapeut (evt lege) graderer skaden etter Narakas gradering, og gir informasjon og veiledning til foreldrene om aktuell øvelser, skåneregime (leie, håndtering, stell, amming) og kontrakturprofylakse.

 

 

 

 

Videre oppfølging etter utskrivelse fra nyfødt avdelingen:

 

1.    Kontroll ved 2 uker: Fysioterapeut kaller barnet inn, og gjør en ny vurdering (alt. undersøker barnet på avdelingen dersom det ikke er utskrevet). Det gjøres en vurdering etter Toronto score, og ny veiledning gis etter funn. Dersom barnet trenger videre oppfølging henvises til kommunal fysioterapeut. I lette tilfeller følger fysioterapeut barnet videre uten lege.

 

2.    Kontroll ved 6 uker: fellesvurdering av barnelege og fysioterapeut. Ny Toronto score og vurdering av skulderfunksjon.

§  Klar bedring, lett parese, Toronto score normalisert (7,5-10): Ny felles kontroll ved 6 måneders alder og evt avslutning da. Følges tettere opp av fysioterapeut så lenge de mener at det er nødvendig. Ny veiledning til foreldre.

 

§  Toronto score < 3,5 alt. 3,5-5,5 og ingen fremgang: Lege henviser til nevrografi og EMG. Disse følges videre med tett kontroll hos fysioterapeut, og ny felles kontroll hos lege/fysioterapeut ved 12 ukers alder.

 

§  Toronto score 3,5- 7,5 og vist fremgang fra forrige undersøkelse: avvent EMG/nevrografi, ny kontroll etter 12 uker.

 

3.    Kontroll etter 12 uker: felles vurdering av lege og fysioterapeut. Toronto score og vurdering av skulderfunksjon.

Toronto score > 7,5: kontroll hos lege og fysioterapeut ved 6 måneders alder. Avslutning vurderes.

 

Toronto score <7,5: EMG og nevrografi dersom dette ikke er gjort. Ny kontroll ved 6 måneders alder.

 

Toronto score < 3,5 henvises i tillegg til plexusskade klinikken på Haukeland for vurdering av operasjon. (<3,5 p opr. nervegrafting gir alltid effekt). Ny kontroll etter 6 mnd.

 

Ved manglende aktiv albufleksjon bør man også vurdere henvisning til Plexusskadeklinikken.

 

4.    Barn som ikke avsluttes etter 6 mnd, og som henvises videre: skadens omfang og alvorlighetsgrad bestemmer hvor hyppig barnet skal komme til kontroll, og om lege/fysioterapeut skal vurdere barnet sammen. Oppfølging ved Østerlide og eller plexusskade klinikken vil også være med på å bestemme det videre forløp.

Det vil sannsynligvis være hensiktsmessig å ha en kontroll av barnet etter 6 mnd, 12 mnd, evt 18 mnd, og 24 mnd.

Dersom utadrotasjon er vanskelig ved 12 måneder bør det tas rtg. av skulderledd for å se på utviklingen av dette. Man bør da samtidig ta kontakt med plexusskade klinikken for vurdering.

 

Videre oppfølging etter 2 års alder må vurderes individuelt. Generelt må alle som fortsatt har et habiliteringsbehov ved 2 års alder henvises Østerlide dersom ikke dette er gjort tidligere.

 

Grunnen til at Narakas gradering og Toronto score innføres er for å kunne beskrive skadens omfang på en mer presis måte, og fordi Plexusskadeklinikken bruker denne i forhold til å vurdere operasjonsindikasjon.

 

Toronto score er et testskjema for vurdering av ekstensjon og fleksjon i albue, samt ekstensjon i håndledd, tommel og øvrige fingre benyttet fra 14 dagers alder til 8 måneders alder. Det bemerkes spesielt at vurdering av skulderfunksjon, samt evne til supinasjon i underarm, ikke blir vurdert ved Toronto score. Toronto score benyttes i hovedsak med tanke på tidlig vurdering av behov for nervegrafting.

 

Vedlegg:

Formular med Narakas gradering og Toronto score (Ikke tilgjengelig)

 

 

 

(Endringer er understreket)