Journalrutiner-generelle for Kvinneklinikken v. 1.1, 08.04.2011

 

 

                        Endringer er understreket

 

Lovgrunnlag:

 

Lov om helsepersonell av 2.7.1999, nr.64 med tilhørende forskrifter

Lov om spesialisthelsetjeneste av 2.7.1999, nr.61 med tilhørende forskrifter

Lov om pasientrettigheter av 2.7.1999, nr.63 med tilhørende forskrifter

Forskrift om pasientjournal 21.12.00

Flere aktuelle lover/forskrifter finnes, se Lovdata

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

 

 

1)   JOURNALANSVARLIG PERSON

Kfr. Forskrift om pasientjournal av 21.12.00, §6 etc.

I henhold til helsepersonell-lovens § 39 skal det i helseinstitusjoner utpekes en person som skal ha det overordnede, koordinerende ansvar for den enkelte journal. Det kan utpekes en journalansvarlig person fra en hvilken som helst helsepersonellgruppe, men forskriften sier at det er praktisk at f.eks. pasientansvarlig /behandlende lege er journalansvarlig person

I tillegg til å redigere og koordinere journalen, skal den journalansvarlige person også ta stilling om krav til kopiering av /innsyn i journal, retting og sletting og sørge for at journalen avsluttes på en forsvarlig måte, - se punkt 14 og 15 i dette kapittel.

 

Ved KK, SUS vil den pasientansvarlige lege også være journalansvarlig person, hvis ikke annet er bestemt. De pasienter som ikke har oppnevnt PAL, har seksjonsoverlegen som journalansvarlig person. For at ordningen skal kunne praktiseres uten for mye merarbeid, skal ikke den journalansvarlige person gå inn i hver journal, men kun når det etter anmodning fra personell ved KK eller pasienten finnes nødvendig. Hvis journalansvarlig person eller seksjonsoverlegen er borte, fungerer avdelingsoverlegen eller stedfortreder som journalansvarlig person.

 

2)   PASIENTER VED GYNEKOLOGISK SEKSJON 4A/C , OG PASIENTER TIL DAGKIRURGI/DAGBEHANDLING( abrasio,ab.prov, lap.scopi etc)

Ved innleggelse av pasient på de gynekologiske seksjonene 4A/C, og før dagkirurgisk / poliklinisk inngrep skal det tas opp journal av lege i henhold til retningslinjer i prosedyren:

Journalopptak før operasjon (Innlagt/fast-track/dagpasient)

 

 

Det er utarbeidet standard maler for journal, se prosedyre:

Operasjonsbeskrivelser,maler for journal

 

For provoserte aborter føres egen standard-journal, se prosedyre

Svangerskapsavbrudd - administrative rutiner

 

3)   INNLEGGELSER I FØDE/BARSEL-SEKSJONEN

Ved innleggelse til fødsel fører jordmor elektronisk-fødejournal i Natus.

Ved innleggelse av pasient til observasjon/behandling for patologisk tilstand på Føde/ barsel -seksjonen, skal det tas opp journal av lege etter mal i prosdeyren:

Operasjonsbeskrivelser,maler for journal

 

Medikamentkurven føres i henhold til prosedyren

Legemiddelhåndtering ved Kvinneklinikken

 

Etter  fødsel legges opplysninger inn elektronisk-fødejournal  av jordmor, aktuelle skjema etter fødsel printes ut.

Se prosedyre om KKs databaser:

Databaser ved Kvinneklinikken

 

Opplysninger til Medisinsk fødselsregister sendes elektronisk fra fødejournal, den kontrolleres og signeres av jordmor etter fødsel og før mor og barn reiser hjem.

 

4)   POLIKLINISKE KONSULTASJONER

Ved alle polikliniske konsultasjoner føres journalnotat av lege med opplysninger om bl.a. tidligere relevant sykehistorie, aktuelle symptomer, resultater av undersøkelser/ prøver  og  konklusjon med videre behandlingsopplegg. Til slutt tilføyes Hoveddiagnose, ev bidiagnoser, operasjons- og prosedyrekoder. Hvis en ikke finner en passende koder på KONS-krysse-skjemaet, må en gå inn i kodeverk for å finne riktig koder. Husk å bruke alle relevante og spesifikke koder!

Diagnose-/prosedyre-operasjons-takst-skjema.Oversikt Kvinneklinikken

 

Jordmor fører journalnotat i Natus. Ved konsultasjoner om tidligere traumatisk fødsel / forløsningsangst føres ved behov også notat i DIPS. Se for øvrig punkt 5).

Telefonkonsultasjoner skal også dokumenteres i journalen med et kort notat.

Telefonhenvendelser til fødeavdeling dokmenteres skriftlig i egen telefonjournal av jordmor.

Telefonhenvendelser til Kvinneklinikken fra pasienter og pårørende

 

5)   ULTRALYDUNDERSØKELSER

Ved ultralydundersøkelse av gravide føres resultatet av undersøkelsen i fødejournal-Natus. Skjemaet skrives ut på papir, og pasienten får dette med seg sammen med helsekort for gravide. Hvis det er nødvendig å føre journalnotat, kan også data fra ultralydundersøkelsen beskrives i notatet.

Ved ultralydscreeningundersøkelser hvor det gjøres spesielle funn, skal jordmor diktere dette inn i DIPS.

Unntatt fra denne regelen er ultralydundersøkelse ved aborter og ekstrauterine graviditeter hvor resultatet beskrives i journalnotat, på egen standard journal for provoserte aborter).    Ultralydundersøkelser av ikke-gravide pasienter beskrives i journalnotat.

 

6)   CTG-/STAN-REGISTRERINGER /DOPPLERUNDERSØKELSER AV GRAVIDE/ FØDENDE

CTG-/STAN-registreringer  bedømmes etter kriterier i klinisk Kvalitetshåndbok Evt. nærmere vurderinger kan beskrives i journalnotat. Alle CTG-registreringer stemples, signeres og lagres i eget papirarkiv på fødeavdelingen, (- lagres i papirversjon i påvente av at elektronisk versjon kommer på plass.) Alle STAN registreringer printes ut og legges i papirarkiv. (STAN registreringer også på server for STAN (S:)

 

7)   JOURNALNOTATER /UTSKRIVINGSNOTAT

Det skal føres journalnotat når en foretar nye undersøkelser eller foretar nye vurderinger / bestemmelser vedrørende en pasient. For pasienter som ligger lenge i avdelingen, bør en ha regelmessige journalnotater, f.eks. minst en gang ukentlig. Den lege som har diktert notatet skal godkjenne og signere notatet elektronisk så snart som mulig. Innkomstjournaler og andre notater kan den enkelte lege selv skrive inn elektronisk ved behov. Hvis noe skal endres, og legen ikke gjør dette direkte elektronisk, kan en ta en utskrift, rette på denne og levere den til sekretær for oppretting.

 

Det skal skrives utskrivingsnotat påført opplysninger om ev sykemelding, opplysninger om medikamenter pasienten skal bruke og beskjeder om oppfølging, kontroll, ev. prognose og spesielle forhold som primærlegen skal være oppmerksom på (for eksempel suturer, infeksjonsfare etc). En må huske at utskrivingsnotatet går til primærlegen og at opplysninger som er nødvendig for oppfølgingen av pasienten kommer med. 

Utskrivningsnotatet skal også inneholde opplysninger om hvem som er pasientansvarlig lege og journalansvarlig person (dette er som regel samme person). Hvis det ikke er oppnevnt PAL skal det kort beskrives hvorfor dette ikke er nødvendig. I disse tilfellene er det som regel seksjonsoverlegen som er journalansvarlig person. Det gjelder spesielle regler for friske barselpasienter som har født normalt, se prosedyren:

Koordinator (for oppfølgning av pasientbehandling)

 

Ved utskriving hvor en venter på histologisk svar, skal foreløpig diagnose og bidiagnoser samt prosedyrekoder registreres i DIPS. Det tas ut en papirversjon av epikrisen som legges i perm ved gynekologisk ekspedisjon. Når histologisvaret kommer sendes dette til legen med spørsmål om endring i diagnosen. Hvis endring, oppdateres den endelig diagnosen i DIPS samt at sekretærene ved gynekologisk ekspedisjon lager et tilleggsnotat epikrise som sendes ut til fastlege og henvisende instans.

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

 

8)   OPPFØLGING AV SVAR PÅ REKVIRERTE PRØVER OG UNDERSØKELSER

Det er viktig å kontrollere at en får svar på alle rekvirerte prøver og undersøkelser.

 

Telefonsvar på hasteprøver eller kritiske prøvesvar gis primært til rekvirent eller vakthavende lege. Hvis dette ikke er mulig, gis svaret til sykepleier på pasientens post, som snarest mulig formidler det til den ansvarlige lege på posten/vakthavende lege.

 

For innlagte pasienter har den lege som går previsitt ansvar for å kontrollere at en får svar på alle rekvirerte prøver og undersøkelser, og sørge for at svarene blir vurdert og evt. behandling  satt i verk. Behandlingsmessige konsekvenser av svar som ikke trenger ø.hjelpstiltak, skal avgjøres av seksjonsoverlege eller stedfortreder. Denne kontrollrutinen gjelder også for utskrivende lege og den lege som har ansvaret for epikrisen.

 

For polikliniske pasienter har den lege som har rekvirert prøven/undersøkelsen ansvaret for oppfølgingen.

 

For svar på histologiske og cytologiske prøver:

Cytologiske og histologiske preparater

 

 

I ferier og ved avspasering/sykdom skal rekvirenten avtale med kollega angående ansvaret for oppfølgning av prøvesvar, undersøkelser og godkjenning av dokumenter. Dette gjøres via Dips.

 

9)    OPERASJONS- OG FORLØSNINGSBESKRIVELSER  

Operasjons/forløsningsbeskrivelser dikteres av legen som utfører inngrepet /forløsningen,

påført operasjonsnummer og anestesiform, se maler for operasjonsbeskrivelser:

 Operasjonsbeskrivelser,maler for journal

 

Data vedrørende operative inngrep plottes inn av operatør i KKs  elektroniske operasjons-system.

 

10) EPIKRISE

Alle epikriser (endelige og evt. foreløpige) skal sendes ut til dokumentmottakeren innen 7 dager etter utskrivingen/den polikliniske konsultasjonen.

 

a) Innlagte pasienter ved Gynekologisk seksjon 4A/C:

Samme dag som pasienten reiser dikteres en epikrise.

Dersom utskrivende lege ser behov for at operasjonsbeskrivelse også sendes til primærlege/henvisende lege, kopieres denne over i epikrisen.

 

Ved foreløpig epikrise som venter på histologisvar, skal dette tydelig komme frem i epikrisen.

Når histologisvar er mottatt, sender sekretæren en intern melding i DIPS knyttet til histologisvar og ber om endelig diagnose, hvoretter legen sender tilbakemelding til arbeidsgruppe ”so stv kk kontor” med diagnoser. Sekretæren lager så et notat ”Tilleggsnotat epikrise”, hvor det vises til tidligere sendt epikrise, samt påført hoveddiagnose og evt. bidiagnoser. Dette blir godkjent av lege og sendes så til primærlege/henvisende lege.

En går jevnlig gjennom rapport D-6735 ”Utskrevne pasienter uten diagnose”, og sender purring til legen dersom man enda ikke har fått tilbakemelding om diagnose, evt. til avdeling for patologi dersom histologisvar enda ikke er mottatt.

 

b) Føde/barselseksjonen

Se prosedyre:

Epikriseskriving føde/barsel-seksjonen

 

Ved normal fødsel uten noen form for komplikasjoner kodes med Z37.. Det er ikke krav om epikrise i Dips for disse, men for å få en tilfredstillende fortløpende journal i Dips skal det alltid skrives et journalnotat med følgende frase: ”Kvinnen har født normalt. Opplysninger finnes i Natus”. Dokumentet godkjennes av jordmor. Fødselsrapport blir tatt ut fra Natus og sendt i papir til fastlege.

 

Fødsel med små komplikasjoner som f.eks vakum e.l skal ha en annen hoveddiagnose enn Z 37.. og skal ha epikrise i Dips. Det er opprettet en ny mal for denne type epikriser: ”Operasjonsbeskrivelse KK (=epikrise til utsending)”. Dokumenttypen er knyttet til KK-HST. Denne malen håndteres som en vanlig epikrise i Dips. Dokumentet sendes dikterende lege for godkjenning og sendes så fastlege og evt henvisende lege

 

Lege dikterer vanlig epikrise på de resterende. Godkjennes av dikterende lege og deretter sendt til fastlege.

 

Sekretær følger opp at fødsler med annen hoveddiagnose enn Z37.. har fått ”Operasjonsbeskrivelse KK (=epikrise til utsending)” eller vanlig epikrise. Sekretær registreres hoveddiagnose, bidiagnoser og prosedyrer.

 

c) Polikliniske pasienter.

Det dikteres journalnotat om den polikliniske undersøkelse med vurdering samme dag, godkjent notat sendes elektronisk henvisende lege fortløpende og innen 7 dager.

 

11) RYDDING / AVSLUTNING AV JOURNAL - RAPPORTER

 

 

a) UFERDIGE POLIKLINISKE KONSULTASJONER

Sekretæren på de enkelte seksjoner skal hver dag gå inn på foregående dag og avslutte uoppgjorte polikliniske konsultasjoner, eventuelt sende regning til de som ikke har møtt og se til at henvisningen blir riktig avsluttet.

Rapportansvarlig tar ut DIPS-rapporter (Ctrl-u) på polikliniske konsultasjoner hver uke og måned for avslutning. For at vi skal få en kontroll i Nimes må alle uferdige polikliniske konsultasjoner være ferdig avsluttet før den 10. i påfølgende måned.

 

UFERDIGE DIAGNOSER FOR UTSKREVNE PASIENTER

Sekretær på de respektive seksjonene skal hver uke ta ut rapporter på utskrevne pasienter som mangler diagnose og gjøre disse ferdige.

Dips rapport D-6735 ”Utskrevne pasienter uten diagnose”.

 

b) HENVISNINGER/VENTELISTER

Pasientkoordinator og rapportansvarlig sekretær på gyn.pol. og fødepol. skal den 1. og 15. i hver måned ta ut rapporter i Dips for vedlikehold av ventelister / oppfølging av ventetider/rett til- /ikke rett til nødvendig helsehjelp.

Dips rapporter: D-6813 og D-5945.

 

c) DIVERSE RAPPORTER

Rapportansvarlig sekretær tar ukentlig og månedlig ut aktivitetsrapporter til direktør KB-klinikken som viser ventelistestatus, antall konsultasjoner og økonomisk oversikt.

 

d) NIMES

Kodeansvarlig ved KK tar den. 1., og 15. i hver måned ut rapporter til direktør KB-klinikken over DRG-poeng for KK fra Nimes Vis. Disse DRG-tallene føres inn i statistikker over driftstall ved KK.

Kodeansvarlig tar også ut feilrapporter fra Nimes Vis og Nimes Med. og retter opp disse både for innlagte og polikliniske pasienter. (DRG 470, 468, 469 og 477),  samt en god del andre rapporter som går på riktig koding i forhold til diagnoser, takster og prosedyrekoder. (01.,02.,07.,08.,09.,10).

 

12) ARKIVERING

Journal lagres i elektronisk pasientjournal DIPS og i elektronisk fødejournal Natus. (Se også punkt 6.)

Etter 011209 er alt lagret elektronisk, journaler eldre enn dette finnes i SUS journalarkiv. Unntak er; eldre journaler for gravide som arkiveres på fødeavdelingen inntil fødsel.

 

13) UTLEVERING AV JOURNALKOPIER

Ved forespørsler om kopier fra pasientjournaler skal en alltid forholde seg til styrende dokumenter ved SUS som regulerer dette, bl.a. prosedyren:

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

 

 

Dersom pasienter, pårørende eller andre henvender seg direkte ved SUS og ber om journalkopier, skal en benytte det skjema som er utarbeidet i denne anledning, som en kan finne på Intranett>skjema>nivå 1, eller under link:

http://sir-nett.sir.local/upload/Skjema/skjema%20kopiavjournal09.doc

 

 

Alle forespørsler om journalkopier og svar på disse skal behandles i det elektroniske saksbehandlingssystemet ved SUS. Forespørsler og skjema må derfor snarest mulig oversendes til Post- og dokumentsenteret for opprettelse av sak og innskanning i ePhorte. Det er viktig at en dokumenterer i utgående brev hva som legges ved av journalkopier

Det skal også lages et kort journalnotat i Dips, som dokumentasjon i pasient journal om hva som er gjort. Ønsker en å kopiere over svarbrevet fra ePhorte til Dips, kan dette også gjøres.

 

Det er utarbeidet standard følgeskriv / journalnotat for utlevering av epikrise. Legen kan bare påføre anmodningen om journalkopi for hånd hva som skal kopieres.

Skriftlig anmodning om journalkopi fra lege som har pasienten i behandling, kan en forutsette at pasienten har gitt sitt samtykke til utlevering av journalkopi.

Unntak: Pasienter som er inneliggende og har gjennomgått en normal fødsel, skal ved utskrivnings-samtale av jordmor tilbys kopi av partogram og evt. epikrise fra aktuell fødsel. Jordmor dokumenterer dette i elektronisk Fødejournal.

All kopiering av andre journalopplysninger/tidligere fødsler, skal følge de ordinære rutiner som er nevnt i dette punkt.

 

14) REDIGERING/ RETTING, SPERRING og SLETTING I JOURNAL

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

 

 

Legge merke til at det skal brukes eget skjema for rekvirering av sperring av journal, og at det klart må fremgå hvem som krever sperring av journal og hva i journalen som skal sperres for innsyn.

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)