Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken SUS ©

Forandringer er understreket.

 

Forekomst:

 

• Opp mot 85 % av førstegangsfødende kvinner vil få en eller annen form for perinealskade ved vaginal fødsel.
• Flergangsfødende med tidligere vaginal fødsel har betydelig lavere forekomst av perinealskader: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/perinealskade-og-anal-sfinkterskade-ved-fodsel/
• Statistikk for den enkelte fødeavdeling er tilgjengelig på hjemmesidene til medisinsk fødselsregister: http://statistikkbank.fhi.no/mfr/

 

Forebyggende tiltak:

 

• Før fødsel – God informasjon til kvinnen om forebyggende tiltak.
• Kvinnen velger fødestilling i åpningsfasen og begynnelsen av trykkefase. Når barnet forløses bør fødestillingen være slik at fødselshjelper har god oversikt over perineum. Velger kvinnen fødestilling der dette ikke er mulig må hun informeres om økt risiko for sfinkterskade.
• Bruk begge hender ved forløsning. Den ene bremser farten, den andre støtter perineum.
• Varm klut mot perineum under trykkingen kan forebygge rift. Kluten tas bort når hodet begynner å krone slik at en får god oversikt over perineum.
• God kommunikasjon med kvinnen når barnet forløses. Instruer kvinnen om bare å puste hodet skjærer gjennom perineum.
• Fortsett å støtte perineum når skuldrene forløses. Vurder å forløse bakre skulder først.
• Vurder episiotomi på indikasjon (se under)
• Jordmor 2 tilstede Perinealruptur

 

Episiotomi

 

·        Episiotomi anbefales ved situasjoner med økt risiko for sfinkterskade, f.eks ved ønsket rask forløsning pga truende asfyxi.

·        Episiotomi anbefales i tillegg til aktiv perinealstøtte ved operativ vaginalforløsning hos førstegangsfødende. Hos flergangsfødene kan man vurdere Episiotomi.

·        Episiotomi legges når perineum er lett tøyd.

·        Optimal avlastning og beskyttelse av perineum oppnås ved «Lateral episiotomi». Start 1, 5 cm fra midtlinjen og vinkel 60 grader fra midtlinjen, dvs retning mot sitteknoken, og lengde 4 cm.

• Bruk jordmor 2 for råd eller assistanse til støtte av perineum eller kontroll på fosterlyd, se: Perinealruptur Forebygging av sfinkterruptur, sjekkliste (Ikke tilgjengelig)

 

 

 

Diagnostisering av rifter:

 

• God smertelindring
• God oversikt. Bruk gjerne jordmor 2 eller lege
• Systematisk undersøkelse: Alltid eksplorere rektalt. Hvis mellomkjøttet er mindre enn 1 cm er sannsynligheten for skade større. Kjenn etter lukkemuskelringen. Undersøk nøye ved U-formet rift – det kan skjule seg en sfinkterskade selv om huden i perineum er hel. Be om hjelp til å diagnostisere rifter dersom du er usikker..

  

Klassifisering av rifter:

 

Grad 1: Overflatisk skade av hud i perineum eller vaginalslimhinne.

Grad 2: Dyp perinealskade med affeksjon av muskulatur i perineum, men uten affeksjon av ekstern sfinktermuskulatur (EAS).

Grad 3: Skade som involverer analsfinktermuskulatur
3a: Ruptur av <50 % av EAS
3b: Ruptur av >50 % av EAS
3c: Ruptur av EAS OG interne sfinktermuskulatur (IAS)

Grad 4: Skade av analsfinkter og anal/rektumslimhinne.

 

Reparasjon av perinealskader grad 1 og 2:

 

·        Målet med suturering er å gjenopprette anatomi og funksjon.

·        Sutureres av jordmor, eventuelt av lege.

·        God lokal anestesi er viktig.

·        Man velger den suturteknikk man føler seg komfortabel med.

·        Fortløpende suturteknikk har vist seg å ta mindre tid og mindre bruk av suturmateriale. Viktig med god sikring av knuter da hele suturrekken kan gå opp dersom knuten løsner.

·        Bruk evt. avbrutte suturer dersom det er mest hensiktsmessig.

·        Start med en knute over riftens toppunkt i vagina.

·        Man kan med fordel fiksere suturen i vaginalslimhinden ved introitus med en knute før man evt fortsetter med fortløpende sutur i perineum.

·        Dersom fortløpende suturering er benyttet kan en med fordel fiksere sutureringen av de perineale muskler med en knute før man fortsetter.

·        Den overfladiske delen av riften/huden lukkes med subkutan suturteknikk, fortrinnsvis fortløpende teknikk, et par mm. under perinealhuden så man unngår at det svært følsomme hudlaget irriteres av strammende suturmateriale under tilhelingen.

 

Reparasjon av perinealskader grad 3 og 4:

 

• Sutureres av overlege på operasjonsstuen i narkose/epidural/spinal.
• Permanent urinkateter legges inn og B-Bank tas av kvinnen før hun går til Operasjonsavdelingen.

 

• Undersøk nøye og klassifiser skaden

 

-      Ekstern sfinkter: Fisk fram de retraherte muskelbukene ved hjelp av Ellis tenger. Eksterne sfinkter sutureres med PDS 3-0 ende-til-ende, overlapp kan vurderes, men er ikke vist å være bedre.

 

-      Rift gjennom rectum: Interne sfinkter identifiseres og sutureres, rectumslimhinnen adapteres ved at en syr den interne sfinkter med PDS 3-0 avbrutte madrassuturer.

Ved slike rifter bør man konferere med gastrokirurg.

 

Ved rift gjennom rectum gis antibiotikaprofylakse: Cefuroxim 1,5g i.v. og Metronidazol 1,5 gram en dose peroperativt.

 

• Suturene må ikke knyttes for stramt på grunn av postoperativt ødem.
• Rectaleksplorer etter suturering.

 

Post partum

 

• Alle med sfinkterruptur henvises til bekkenbunnstrening hos fysioterapeut.
• Smertelindring, se Legemidler som brukes ved barselavdelingene
• Kalde omslag/ispose ved hevelse.
• Bad/skylling med intimsåpe og vann ved puss/sprikende suturer, ikke bruk grønnsåpe.

 

Etter utskriving har kvinnen rett til åpen kontakt i fire uker ved sårproblemer. Ved behov for kontroll av suturer i den perioden skal dette foregå på:

 

Gynekologisk poliklinikk tlf: 51 51 87 77 hverdager kl.08.00-15-00

Gynekologisk avd 4AC tlf: 51 51 82 90 ved akutt behov etter kl 15.00 eller i helg.

 

Resuturering kan være aktuelt.

 

 

Etterkontroll

 

• Kontroll ved gyn. pol. etter 10-12 mnd ved sfinkterskade.  
• Systematisk registrering av symptomer på anal insuffisiens: Lekkasje for

flatus/løs eller fast avføring/bruk av bind/forstyrrende for daglig aktivitet/urgency/soiling.

• Urin inkontinens? Dyspareuni?
• Undersøkelse: Perineum skade? Avstand hymen-anus i cm. Vaginalåpning normal? Prolaps? Arr etter rift vaginalt, vurdere bekkenbunnsmuskler, kontraksjon/smerter, mistanke om levatorskade (dyp vaginalrift beskrevet?)
• Ved inkontinens for avføring eller alvorlig flatusinkontinens: Henvis til gastroenterologisk poliklinikk for endoanal UL og anal manometri og vurdering, videre samarbeid.
• Tilby bekkenbunnsfysioterapi i ventetid.

 

Neste svangerskap

 

Kvinner med tidligere sfinkterskade har økt risiko for ny sfinkterruptur ved neste vaginale fødsel. Risikoen øker ved operativ forløsning og stort barn.

 

• Gå gjennom forrige fødsel.
• Vurder behov for vekstestimering i uke 37 og evt. induksjon, fødselsplan i samråd med kvinnen.

 

Vanligvis anbefales vaginal fødsel, men kvinner med inkontinens etter tidligere ruptur anbefales sectio. Kvinner med forbigående analinkontinens etter fødsel opplever ofte økende problemer med årene.

 

• Det tilstrebes at kvinner med tidligere sfinkterruptur skal ha erfaren jordmor i fødsel.

Jordmorstudent eller medisinerstudent skal ikke være med å forløse.

 

 

Suturmateriell:

 

Novosyn 2-0	Brukes i dyp muskulatur ved grad 2 rifter og episiotomi.	Mister 50 % av styrken etter 21, all styrke etter 35 dager
Novosyn Quick 3-0	Brukes til grad 1 rifter	Mister 50% av styrken etter 5 dager, all styrke etter 10-14 dager
Novosyn Quick 4-0	Brukes kun til helt overfladiske fortilrifter i slimhuden	Mister 50% av styrken etter 5 dager, all styrke etter 10-14 dager
Novosyn 2-0 med butt nål « blunt needle»	Brukes ved blodsmitte	Mister 50 % av styrken etter 21, all styrke etter 35 dager

 

 

Kunnskapskilder:

 

Veileder i fødselshjelp 2020: http://natus.ihelse.net/Presentationserver/https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/perinealskade-og-anal-sfinkterskade-v

 

 

A.Rygh:"Obstetric anal sphincter injuries. A population-based study of improvement of care, 2015 bora.uib.no

 

Stedenfeldt M, Øian P, Gissler M, Blix E, Pirhonen J.BJOG. 2014 Jan;121(1):83-91.

Link Wexner skjema

Risk factors for obstetric anal sphincter injury after a successful multicentre interventional programme.

 

 

https://www.uptodate.com/contents/repair-of-perineal-and-other-lacerations-associated-with-childbirth