Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken SUS ©

Forandringer er understreket.

                                                                               

Forebygging: Informer kvinnen tidlig i fødselen, og før trykkestart om hvordan rift kan forebygges; Langsom forløsning av hodet og skuldre, «hands on» på perineum, god oversikt over perineum, god kommunikasjon og samarbeid med fødekvinnen, puste når hodet står i utskjæringen, jordmor 2 tilstede og episiotomi på indikasjon.

 

Forebygging av sfinkterruptur, sjekkliste (Ikke tilgjengelig)

 

 

Forløsningen:

• Bruk jordmor 2 for råd eller assistanse til støtte av perineum eller kontroll på fosterlyd.

• Varm klut mot perineum under trykkingen kan forebygge rift, tas bort når hodet begynner å krone slik at en får god oversikt over perineum.
• Langsom forløsning av hodet, begrens farten med den ene hånden. Med den andre hånden: «hands on» på perineum under forløsningen av hodet og skuldrene.
• Vurder episiotomi ved: Vakuum-/tang forløsning, truende asfyxi, infibulasjon/defibulasjon, stort barn, lang trykketid, tidligere sfinkterruptur og protrahert stadium 2. Lateral episiotomi, dvs 2 cm fra midtlinjen, 60 graders vinkel mot kl. 16, lengde 3-4 cm (små episiotomier nær midten øker risikoen for rift), se illustrasjon:

 

Ved operativ forløsning av førstegangsfødende anbefales episiotomi og aktiv støtte som ved spontan fødsel. Episiotomi vurderes hos flergangsfødende.

 

Udiagnostiserte sfinkterrupturer er den viktigste årsak til avføringsinkontinens. Dobbeltsjekk hvis du er usikker.

 

Diagnostisering av rifter:

• God smertelindring
• God oversikt. Bruk gjerne jordmor 2 eller lege.
• Systematisk undersøkelse: Alltid eksplorere rektalt. Hvis mellomkjøttet er mindre enn 1 cm er sannsynligheten for skade større. Kjenn etter lukkemuskelringen. Undersøk nøye ved U-formet rift – det kan skjule seg en sfinkterskade selv om huden i perineum er hel.

  

Klassifisering av rifter

Grad 1: Overflatisk skade av hud i perineum eller vaginalslimhinne.

Grad 2: Dyp perinealskade med affeksjon av muskulatur i perineum, men uten affeksjon av ekstern sfinkter (EAS).

Grad 3: Skade som involverer analsfinkter
3a: Ruptur av <50 % av EAS
3b: Ruptur av >50 % av EAS
3c: Ruptur av EAS OG interne sfinkter (IAS)

Grad 4: Skade av analsfinkter og anal/rektumslimhinne.

 

Reparasjon av perinealskader grad 1 - 4

Grad 1 og 2 sutureres av jordmor, eventuelt av lege ved behov. Grad 3 og 4 sutureres av spesialist på operasjonsstuen i narkose/epidural/spinal. Permanent urinkateter legges inn og B-Bank tas av kvinnen før hun går til Operasjonsavdelingen.

 

Grad 1: Vicryl rapid 3-0 eller 4-0, fortløpende sutur, avbrutt ved behov.

Grad 2 eller episiotomi: Vicryl Plus 2-0 i perineum og vagina. Fortløpende suturer foretrekkes.

Subcutant Vicryl Rapid 3-0. (Ved fortløpende suturering med Vicryl Plus 2-0 kan denne også benyttes subcutant.)

 

Grad 3 og 4

Undersøk nøye og klassifiser skaden.

Ekstern sfinkter: Fisk fram de retraherte muskelbukene ved hjelp av Ellis tenger. Eksterne sfinkter sutureres med PDS 3-0 ende-til-ende, overlapp kan vurderes, men er ikke vist å være bedre.

 

Rift gjennom rectum: Interne sfinkter identifiseres og sutureres, rectumslimhinnen adapteres ved at en syr den interne sfinkter med PDS 3-0 avbrutte madrassuturer.

Antibiotikaprofylakse Cefuroxim 1,5g i.v. og Metronidazol 1,5 gram en dose peroperativt.

 

Suturene må ikke knyttes for stramt på grunn av postoperativt ødem.

Rectaleksplorer etter suturering

 

Post partum

Alle med sfinkterruptur henvises til bekkenbunnstrening hos fysioterapeut.

Smertelindring, se Legemidler barsel

Kalde omslag/ispose ved hevelse.

Bad/skylling med intimsåpe og vann ved puss/sprikende suturer, ikke bruk grønnsåpe.

Etter utskriving har kvinnen rett til åpen kontakt i fire uker ved sårproblemer. Resuturering kan være aktuelt.

 

Etterkontroll

Kontroll hos spesialist ved gyn. pol. etter 10-12 mnd ved sfinkterskade.

Wexner skjema sendes med innkallingen slik at kvinnen kan fylle ut på forhånd.

Systematisk registrering symptomer på anal insuffisiens: Lekkasje for flatus/løs eller fast avføring/bruk av bind/forstyrrende for daglig aktivitet/urgency/soiling. Urin inkontinens? Dyspareuni?

Undersøkelse: Perineum skade? Avstand hymen-anus i cm. Vaginalåpning normal? Prolaps? Arr etter rift vaginalt, vurdere bekkenbunnsmuskler, kontraksjon/smerter, mistanke om levatorskade (dyp vaginalrift beskrevet?)

Ved inkontinens for avføring eller alvorlig flatusinkontinens: Henvis til gastroenterologisk poliklinikk for endoanal UL og anal manometri og vurdering, videre samarbeid.

Tilby bekkenbunnsfysioterapi i ventetid.

 

Neste svangerskap

Kvinner med tidligere sfinkterskade har økt risiko for ny sfinkterruptur ved neste vaginale fødsel. Risikoen øker ved operativ forløsning og stort barn. Gå gjennom forrige fødsel. Vurder behov for vekstestimering i uke 37 og evt. induksjon, fødselsplan i samråd med kvinnen.

Vanligvis anbefales vaginal fødsel, men kvinner med inkontinens etter tidligere ruptur anbefales sectio. Kvinner med forbigående analinkontinens etter fødsel opplever ofte økende problemer med årene.

Kvinner med tidligere sfinkterruptur skal ha erfaren jordmor i fødsel, jordmorstudent eller medisinerstudent skal ikke være med og forløse.

 

Kunnskapskilder: A. Rygh: «Obstetric anal sphincter injuries. A population-based study of improvement of care», 2015.                                          

Via Læringsportalen: Gyn-zone

Risk factors for obstetric anal sphincter injury after a successful multicentre interventional programme. Stedenfeldt M, Øian P, Gissler M, Blix E, Pirhonen J.BJOG. 2014 Jan;121(1):83-91.

Link Wexner skjema (kommer)