Avvik pasientrelatert Kvinneklinikken v. 1.13, 03.04.2019

Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©
Endringer er understreket

 

Overordnet prosedyre for SUS er også gjeldende for Kvinneklinikken(KK):

Avvik og uønskede hendelser - håndtering i Helse Stavanger HF (Ikke tilgjengelig)

Link til Synergi hovedside- felles elektronisk system for registrering og behandling av uønskede hendelser

 

Lokal spesifisering for Kvinneklinikken

(Obs en må sette seg inn i generell prosedyre vedrørende avvikshåndtering- se link over)

Betydelige pasientskader og saker som kunne ført til betydelig pasientskade (etter §3-3 i spesialisthelsetjenesteloven) skal meldes til meldeordningen i Helsedirektoratetvia Synergi innen 24 timer etter at hendelsen ble oppdaget. Sakene anonymiseres automatisk ved sending.

Linker til info om meldeordning: http://www.melde.no/

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 – meldeplikt til Helsedirektoratet:

https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/464/Veileder-til-spesialisthelsetjenesteloven-IS-1997.pdf


En vil av og til være i tvil om skaden er betydelig pasientskade, eller kunne ført til betydelig pasientskade, da kan saken drøftes med vakthavende lege.
 

Følgende eksempler relatert spesielt til gynekologi og fødselshjelp benyttes som eksempler på hva som skal meldes som betydelig skade:

 Gynekologi

    Ureterskader

∙    Nerveskader, skader ved bruk av diatermi etc.

∙    Perforasjoner meldes bare i de tilfellene hvor det har medført stor skade på pasienten, f.eks. aortaperforasjon etc. Drøft gjerne 

     tilfellet med avdelingsoverlegen eller stedfortreder

∙    Hyperstimulering ifm IVF behandling. Epikrise sendes aktuell IVF-klinikk 

Obstetrikk

    Komplikasjoner nevnt under gynekologi.

∙    Uventet fosterdød under fødsel etter uke 25.0

∙    Alvorlig skade på barnet i forbindelse med fødsel, f.eks. plexusskade

∙    Betydelige mangler i overvåkning av svangerskapet

∙    Betydelige mangler/feilvurderinger i overvåkning av fødselen

∙    Uventet dårlig barn etter forløsning

∙    Barn med pH<7,05 og BD>12 i art. umbilicalis ved forløsning

∙    Apgar score < 5 etter 5 minutter hos barn etter uke 28.0

∙    Store blødninger som har medført betydelig skade, for eksempel embolisering, uterus-amputasjon/ekstirpasjon

∙    Intrauterin fosterdød etter uke 25.0 hvor kvinnen for kort tid siden, (dager til uker), har vært til konsultasjon ved KK, - eller hvor 

     kvinnen er henvist til KK, men enda ikke har vært til konsultasjon.

Nyfødte

Alle dødsfall hos barn som dør under forløsning, eller i løpet av de første dager etter forløsningen meldes til politiet som unaturlig dødsfall.

Unntak:

∙    Barn født tidligere enn 28.svangerskapsuke

∙    Barn med kjent dødelig sykdom eller dødelig avvik

 

Ved unaturlig dødsfall skal følgende varsles:

Avdelingsoverlege Astrid Rygh varsles snarest mulig, calling: 4- 9489 eller mobiltelefon.

Politiet varsles snarest mulig tlf. 02800

Statens helsetilsyn varsles av avdelingsoverlege Astrid Rygh, avd.sjef Marit Halonen Christiansen/konstituert avd.sjef (til og med 01.06.19) Erik Andreas Torkildsen, eller aktuell seksjonsoverlege via Synergi:

Umiddelbar varsling til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon når alvorlige pasienthendelser har skjedd (Ikke tilgjengelig)

Meldeplikt til politiet ved unaturlig dødsfall (Ikke tilgjengelig)

Følgende varsles senest påfølgende virkedag:

Konstituert fagsjef Kvalitet og pasientsikkerhet Liss Søreide: 51 51 33 87 

Klinikksjef Henning Garsjø: 90 92 00 15

Avd.sjef Marit Halonen Christiansen: 90 12 90 81/konstituert avd.sjef Erik Andreas Torkildsen (til og med 01.06.19): 92 60 12 20

Jordmor – og sjukepleiefaglig koordinator Torill Tegle Brådland: 51 51 94 67

 

Som mindre alvorlig personskade meldes for eksempel

    Blødninger > 2000 ml som ikke har medført varig skade, for eksempel behandling med transfusjoner, ballong, B-Lynch sutur.

∙    Urinretensjon > 1000 ml etter fødsel, som så langt ikke har ført til betydelig skade, meldes som mindre alvorlig personskade.

∙    Sfinkterruptur grad 3 og 4

Annet 

Det skal registeres avvik når jordmor eller barnepleier ikke kan være tilstede når kvinnen er i aktiv fødsel (4cm og regelmessige rier).


HMS/kvalitet-pasientsikkerhetskoordinator går månedlig gjennom saksrapport over alle meldte saker på KK og utarbeider rapport til klinikkens kvalitetsutvalg. Meldepliktige og evt. andre aktuelle saker tas opp i KKs kvalitetsutvalg.

Saker som har læringsverdi på tvers i Kvinne-og barneklinikken tas opp i klinikkens kvalitetsråd. Kortfattet og anonymisert utgave av saken skal vurderes for publisering på internett. Publisering av uønskede pasientrelaterte hendelser på internett (Ikke tilgjengelig) 

Avvik mellom kommunen og SUS

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

Tannskader

 7. ØNH og tannskader (Ikke tilgjengelig) 

Vakthavende lege eller ansvarlig sykepleier/jordmor varsles.

Pasienten henvises til oralkirurgisk avdeling SUS for vurdering, - DIPS-adr:”SO Stv Oralkir Henvisning”

Uhellet registreres i Synergi og følger vanlig saksgang.

Oppfølging av pasienter og pårørende

Pasientskader skal dokumenteres i pasientens journal med henvisning til saksnummer i Synergi.

Pasienten skal informeres om hendelsen, hvordan feilen håndteres og gjøres kjent med adgangen til å søke erstatning hos Norsk

Pasientskadeerstatning (NPE). Det skal dokumenteres i Synergi at denne informasjonen er gitt.

Informasjonsskriv til pasienter og pårørende utarbeidet av Statens helsetilsyn gis til involverte:

Informasjon til pasienter og pårørende etter varsel om alvorlig hendelse  
Informasjonsskriv på engelsk

 Brosjyrer fra NPE for erstatningssøker og for helsepersonell(er tilgjengelig i papirversjon ved KKs enheter):NPE- brosjyrer

Oppfølging av involvert personell ved alvorlige hendelser

Involvert personell må ivaretas. Nærmeste leder har ansvar for å følge opp egne medarbeidere som blir utsatt for psykisk krise

eller traumatiske hendelser. Se prosedyre: Oppfølging av ansatte etter belastende hendelser (Ikke tilgjengelig)

Organisering av debrifing

1. Umiddelbar gjennomgangorganiseres av avdelingssykepleier/jordmor.

Når  avdelingssykepleier/jordmor ikke er tilstede og vanskelige situasjoner/  alvorlige hendelser oppstår, er det ansvarshavende

sykepleier/jordmor som må snakke gjennom hendelsen/organisere umiddelbar gjennomgang med de involverte innen vaktens slutt

(bruk Grønt kort).

Dersom kollegastøtten er på jobb kan den delta som observatør og få kjennskap til saken. Se oppslag i avdelingen over hvem som

er kollegastøtte.

Kollegastøtteordningen - Helse Stavanger (Gyldig)
 

2. Ansvarshavende sykepleier/jordmor skal orientere nærmeste leder om hendelsen første virkedag.

3. Avdelingssykepleier/avdelingsjordmor er ansvarlig for å organisere videre debrifing.

Dersom andre avdelinger er involvert i en hendelse: Kontakt nærmeste leder for nærmere avtale om deltakelse i debrifing (f.eks. 3D, anestesi, operasjon,klinisk kjemisk og røntgen).

Overordnet prosedyre for SUS vedrørende oppfølging ved alvorlige uønskede hendelser er under utarbeidelse, og vil bli lenket inn når den er godkjent.