Invasiv placenta

 

Definisjon:

-          Accreta: Unormalt adherent placenta hvor villøst placentavev festes direkte til indre del av myometriet.

-          Increta: Unormal invasiv placentering med vekst ned i myometriet.

-          Percreta: Unormal invasiv placentering med vekst gjennom myometriet, ut i serosa og evt. inn i omkringliggende organer.

Samme placenta kan ha normale avsnitt, og avsnitt med varierende grad av invasiv placentering.

 

Klinisk gradering, grad 1 – grad 6

1.    Ved keisersnitt eller vaginal fødsel: Komplett separasjon av placenta fra uterus.

2.    Ved keisersnitt/laparotomi: Ingen synlig gjennomvekst av placenta på overflaten av uterus. Inkomplett separasjon av placenta fra uterus etter bruk av uterotonika og traksjon i navlesnor. Nødvendig med manuell uthenting og deler av placentasengen synes å sitte unormalt fast.
Ved vaginal fødsel: Nødvendig med manuell uthenting av placenta, og deler av placentasengen synes å sitte unormalt fast.

3.    Ved keisersnitt/laparotomi: Ingen synlig gjennomvekst av placenta på overflaten av uterus. Ingen separasjon av placenta fra uterus etter bruk av uterotonika og traksjon i navslesnor. Nødvendig med manuell uthenting og hele placentasengen synes å sitte unormalt fast.
Ved vaginal fødsel: Nødvendig med manuell uthenting og hele placentasengen synes å sitte unormalt fast.

4.    Ved keisersnitt/laparotomi: Det ses gjennomvekst av placentavev i serosa på uterus overflate, men det identifiseres et klart kirurgisk sjikt mellom blæren og uterus slik at blæren kan skyves ned atraumatisk.

5.    Ved keisersnitt/laparotomi: Det ses gjennomvekst av placentavev i serosa på uterus overflate, og det kan ikke identifiseres noe klart kirurgisk sjikt mellom blære og uterus slik at blæren kan ikke skyves ned.

6.    Ved keisersnitt/laparotomi: Det ses gjennomvekst av placentavev i serosa på uterus overflate og innfiltrerende vekst inn i parametriet eller andre tilgrensende organer enn urinblæren.

Risikofaktorer

-          Placenta previa

-          Tidligere keisersnitt, økende med antall keisersnitt.

-          Kirurgi på uterus: myomektomi, hysteroskopiske inngrep, kirurgisk abort med komplikasjoner.

-          Adenomyose, myomer, uterusanomalier (bicornitet), tidligere endometritt.

 

Epidemiologi

Invasiv placenta forekommer i ca 4 per 10.000 fødsler. Øker markant med antall tidligere keisersnitt, spesielt dersom samtidig placenta previa. I USA er det rapportert forekomst opp mot 1/272 fødsler.

 

Diagnostikk

-          Antenatal diagnose bedrer prognose for mor.

-          Ved placenta på lav fremre vegg, evt. previa og tidligere gjennomgått keisersnitt, bør den gravide vurderes av spesialist med henblikk på invasiv placenta.

-          Undersøkelse anbefales ca sv.sk.uke 24. Vurder undersøkelse med ultralyd både abdominalt og vaginalt.

-          Ved ultralyd bedømt mistanke om invasiv placenta kan det suppleres med MR.

Diagnostiske kriterier ved ultralyd

-          Tap av «clear zone» - retroplacentær hypoekkogen sone som normalt skiller placenta fra myometriet.

-          Lakuner i placenta – tilstedeværelse av flere store eller irregulære lakuner som gir placenta et hullete utseende. Spesielt ved plassering mot maternell side. Overflatiske lakuner på føtal side av placenta er typisk for normale venøse lakuner.

-          Tap av/defekt hyperekkogen hvit linje i blæreveggen.

-          Svært tynnt myometrie under 1 mm kan være tegn på invasivitet.

-          «Utposning» av placenta gjennom uterinveggen som kan være gjennombrudd av placentavev gjennom uterinserosa mot naboorganer.

-          Fargedoppler: Hypervaskularitet eller «brodannelser» mellom myometrie og blæreveggen eller kar som løper fra myometriet og inn i lakunene med høy blodstrømshastighet og turbulens.

Oppfølgning i svangerskapet/planlegging av forløsning

-          Ved diagnostisert invasiv placenta må det legges en individualisert plan for forløsning.

-          Primær hysterectomi versus konservativ behandling på vurderes. Diskusjon/vurderinger rundt operative alternativer og operasjonsteknikk tas ikke med i denne rutinen. Det vises til «NGF - Veileder i Obstetrikk» og evt. annen literatur.

 

Tidspunkt for forløsning

Ukompliserte tilfeller – vurder forløsning fra uke 36

-          (Ingen historie med preterm fødsel eller aktuell truende preterm fødsel i aktuelle sv.skap.

-          Ingen tilfeller med vaginalblødning i aktuelt svangerskap

Kompliserte tilfeller – vurder forløsning fra uke 34

-          Tidligere preterm fødsel (<uke 36+0)

-          Flere episoder med lette vaginalblødninger eller et tilfelle med signifikant blødning.

-          PPROM

-          Truende prematur fødsel.

 

 

Placenta previa og vasa previa

 

Definisjon

-          Placenta previa totalis: Placenta dekker over indre mormunn.

-          Placenta previa marginalis: Nedre placentakant ligger < 1cm fra indre mormunn

-          Lavtsittende placenta: Nedre placentakant ligger <2 cm fra indre mormunn

-          Vasa previa: føtale vener og eller arterier som krysser eller går svært nær indre mormunn.

Epidemiologi

Forekomst har vært stabil på ca 0.4% i Norge de siste 20 år, men er avhengig av risikofaktorer som keisersnitt, assistert befruktning og mors alder

 

Diagnostikk

-          Placentas beliggenhet bestemmes som del av rutine ultralydundersøkelsen i 2. trimester.

-          Ved påvist placenta previa eller lavsittende placenta: Placentakontroll med ultralyd i sv.sk. uke32.

-          NB: ved tidligere sectio og lav anterior placenta – til spesialist uke 24, se «Invasiv placenta» over.

-          Ved fortsatt placenta previa i uke 32 anbefales samtidig måling av cx-lengde mtp fare for prematur akutt forløsning med massiv blødning.

-          Ved fortsatt placenta previa i uke 32 anbefales ny kontroll uke 36.

-          Ved placentakant tydelig <20mm fra indre mormunn i uke 32, skal overlege konsulteres og evt. være med og vurdere ultralydbildene. Informere pasienten om at man vil ta ekstra forholdsregler ved evt. fødselsinduksjon (se under «vaginal forløsning» nedenfor).

-          Vær ekstra obs på mulighet for vasa previa ved lav placentering hos tvillinger, ved påvist marginalt eller velamentøst navlesnorsfeste lavt i uterus og ved påvist biplacenta.

Risikofaktorer

-          Tidligere sectio, spesielt ved kort tid mellom sectio og aktuelle sv.skap

-          Tidligere aborter

-          Assistert befruktning

-          Tvillingsvangerskap

-          Røyking og kokainbruk i sv.skapet

-          Alder

-          Paritet

Behandling

-          Ingen evidens for å anbefale innleggelse eller sengeleie ved asymptomatiske pasienter.

-          Vanlig å foreslå forsiktighet med hardt fysisk arbeid, samleie og trening, men det foreligger lite evidens.

-          Ved pågående blødning anbefales innleggelse for observasjon. Iv tilganger og blodtypescreening.

-          Ved mindre blødning – utskrives 24-48 timer etter at blødningen har avtatt.

-          Ved > 2 blødninger av klinisk betydning vurderes innleggelse fram til forløsning.

-          Vurder akutt forløsning ved hemodynamisk ustabil pasient eller CTG forandringer som tilsier forløsning.

-          Man kan gi traneksamsyre (Cyklocapron) 1g i.v etterfulgt av 1g x 4 p.o. til blødningen har opphørt.

-          Steroider og magnesiumsulfat gis i hht retningslinjer ved truende prematur fødsel.

-          Anti-D gis til Rh negative kvinner med Rh positivt foster (eller foster med ukjent Rh-status).

Vaginal forløsning

-          Dersom placenta er > 1cm fra indre mormunn kan man vanligvis anbefale vaginal fødsel.

-          OBS sjekk for evt. vasa previa.

-          Avvent spontan fødsel i hht vanlig rutine.

-          NB: Induksjonsballong: Forsiktighet. Må vurderes av overlege dersom kvinnen er fulgt i sv.skapet pga. lavtsittende placenta.

Planlagt sectio

-          Ved vasa previa anbefales sectio innen uke 37. Fortusetter tett oppfølgning mtp tegn på prematur fødsel, og evt. tidligere forløsning ved tegn på dette.  

-          Ved placenta previa (placenta <1 cm fra indre mormunn, evt. placenta overlapper indre mormunn) må det planlegges sectio.

-          Forbered pasienten på at det kan bli mer blødning enn normal, og at det kan bli nødvendig med konvertering til generell anestesi.

-          Vurder peroperativ ultralydvurdering av snittføring for å unngå å skjære gjennom placenta.

-          Dersom man skjærer gjennom placenta - Rask avnavling for å unngå føtal blødning.

-          Ved ukomplisert placenta praevia planlegges forløsning ca uke 37, senest 37+6.

-          Ved gjentatte blødninger, evt tegn på truende prematur fødsel, anbefales elektiv forløsning fra uke 36+0

Akutt sectio

-          Ved livstruende maternell blødning og/eller vedvarende CTG forandringer som tilsier forløsning.

-          Ved kraftige gjentatte blødninger etter uke 34+0

 

 

Referanser:

Norsk gynekologisk forenings «Veileder i obstetrikk 2020»