Truende prematur fødsel v. 1.18

Prosedyrer Kvinneklinikken SUS ©

Endring er understreket

 

Definisjon

Truende prematur fødsel:

Svangerskapslengde 23+0–33+6 med mistanke om rier og cervixpåvirkning/kort cervix (<25 mm) og/eller vannavgang.

Undersøkelse:

  • Vaginal UL(evt. transperineal UL) -måling av cx-lengde
  • Transabdominal UL (føtometri, fostervann)
  • Vaginal inspeksjon
  • Urinstix og urindyrkning
  • CTG på indikasjon

Innleggelse

Ved indikasjon for innleggelse tas følgende dyrkningsprøver:

Prøvene bestilles i DIPS. (Det vil komme tre lab etiketter)

Hak av for "dyrkning premature rier/prematur vannavgang" under "tilgangsstyrte pakker"

  1. Dyrkning på Gr.B streptokokker fra vagina og rektum. Under "materiale" hakes av for "vaginal-/rektalpensel" Samme pensel benyttes ( først i vagina så rektum)
  2. Dyrkning urin
  3. Dyrkning vaginalsekret (egen pensel)

 

 

Sengeleie har ikke dokumentert effekt for å forebygge prematur fødsel.

CTG tas på indikasjon, ikke rutinemessig. Unngå unødig irritasjon av uterus. Ved pågående magnesiuminfusjon følges egne retningslinjer for overvåkning.

Truende situasjon

  • Cervix (lukket del) <15 mm uten symptomer
  • Symptomer og cervix (lukket del) <25 mm
  • Tidligere prematur fødsel og cervix <25 mm
  • Flerlingsvangerskap og cervix <25 mm

Tokolyse (riehemmende behandling)

Generelt

Hensikten med tokolyse er å utsette fødselen i inntil 48 timer for å oppnå effekt av lungemodning med steroider og/eller muliggjøre transport til sykehus på riktig omsorgsnivå.

Medikamentene skal i utgangspunktet ikke kombineres, men kombinasjon av Atosiban og Indometacin er ikke kontraindisert.

Kontraindikasjoner

OBS: Vannavgang og preterme rier (relativ kontraindikasjon), se egen prosedyre.

  • Blødning (mer enn vanlig mens)
  • Abruptio placentae
  • Placentasvikt
  • Mistanke om amnionitt
  • Alvorlig maternell sykdom hvor medikamentene er kontraindisert
  • Truende fosterasfyksi
  • Alvorlig preeklampsi/eklampsi

Medikamenter

1. valg: Nifedipin (Adalat®)

Nifedipin 20 mg per os initialt.

Deretter 10–20 mg per os inntil x 3-4 daglig.

Maksimal dose 60 mg per 24 timer.

 

2. valg: Indometacin (Indocid®)

Brukes ved tendens til blodtrykksfall under behandling med Nifedipin eller ved andre kontraindikasjoner mot Nifedipin, 

Skal ikke brukes etter svangerskapsuke 30 på grunn av risiko for føtal ductus-konstriksjon og oligohydramnion.

Dosering:

  • 100 mg suppositorium som startdose
  • Deretter 50 mg x 3 per os

Maksimal behandlingstid 48 timer.


3. valg: Atosiban (Tractocile®)

Brukes dersom hverken Nifedipin eller Indometacin kan brukes (se over)

Dosering:

  • Trinn 1 / T0 min: Atosiban 6,75 mg i.v. over minst 1 minutt.
  • Etterfølges umiddelbart av kontinuerlig infusjon. Tilberedning: Trekk ut 10 ml av 100 ml Ringer, NaCl 0,9 % eller Glucose 5 %, og erstatt med 2 × 5 ml Tractocile 7,5 mg/ml. Konsentrasjon blir 0,75 mg/ml.
  • Trinn 2 / T1 min: Høydoseinfusjon i 3 timer. 24 ml/time = 18 mg/time.
  • Trinn 3 / T3 timer: Lavdoseinfusjon. 8 ml/time = 6 mg/time.

Atosiban gis vanligvis i 24 timer. Behandlingstid kan ved behov forlenges, men total behandlingstid skal ikke overstige 48 timer.

Varighet av tokolyse

Tokolyse gis vanligvis i opptil 24 timer.

Ved fortsatt truende klinikk kan behandling videreføres, men samlet behandlingstid bør som hovedregel ikke overstige 48 timer.

Etter oppnådd full Celestone-effekt skal tokolyse som hovedregel avsluttes.

Dersom man gir en 3. dose Celestone (se under), er det frem til svangerskapsuke 34 indikasjon for ny tokolyse i inntil 24 timer for å oppnå fornyet lungemodningseffekt.

NB: Ved vannavgang gjelder egne regler, se Vannavgang (EQS 12599)

Steroider (føtal lungemodning)

Indikasjon

Ved truende preterm fødsel etter uke 22+5 og før uke 33+6 bør kvinnen få forbehandling med Betamethason.

Skal gis målrettet, ikke «for sikkerhets skyld», og bare hvis fødsel forventes før 5–7 dager.

Hvis det er indikasjon for umiddelbar forløsning, skal denne aldri utsettes i påvente av Celestone-effekt.

Dosering

Betamethason (Celeston Chronodose®) 6 mg/ml, 2 ml i.m.

Dersom situasjonen etter 24 timer ikke lenger er truende, gis ikke dose nr. 2.

Dose

Tidspunkt

1. dose

  Straks

2. dose

  Etter 24 timer

3. dose

  Vurderes dersom det er stor sannsynlighet for fødsel og >1 uke siden forrige dose

* Lokalt avvik fra NGF-veilederen: Ved gjentatt lungemodning gis én ekstra dose Betametason (dose 3), ikke full repetert kur. Dette er en bevisst faglig beslutning etter diskusjon i lokalt fagmiljø hvor det foreligger faglig uenighet, samt dårlig evidensgrunnlag.

 

Celestone-behandling er aktuell til gravide i aktuell svangerskapslengde og en av følgende:

  1. Vannavgang
  2. Indikasjon for tokolyse
  3. Forløsningstrengende preeklampsi eller vekstretardasjon (antatt fødsel innen 5–7 dager)

Ved insulinkrevende diabetes skal Glucose-/Insulindrypp benyttes etter egen prosedyre når steroider gis.  Glucose/Insulindrypp (se EQS 12615) 

Informere barnelege

Ved innleggelse av gravid kvinne med truende prematur fødsel skal nyfødtoverlege (Imatis-rolle "HST Barnelege Nyfødt Bakvakt") få beskjed, og vil da komme og informere kvinnen og dokumentere dette i journal. Jordmor dokumenterer med NB notat i NATUS at barnelegene er informert.

Barnelege skal være tilstede ved prematur fødsel før sv.sk.uke 34.

Magnesiumsulfat (Mg-sulfat) for føtal nevroproteksjon

Administrasjon av Mg-sulfat til kvinner med truende prematur fødsel kan redusere risiko for cerebral parese hos barnet.

Indikasjon

  1. Alle gravide (enling eller flerling) med gestasjonsalder 23+0 til og med 31+6.
  2. Forventet fødsel innen 2–24 timer.

Kontraindikasjoner/forsiktighet

Maternelle

  • Allergi mot innholdsstoffene
  • Alvorlig lungesykdom
  • Redusert nyrefunksjon med kreatinin >100 eller oliguri
  • Myastenia gravis
  • AV-blokk
  • Iskemisk hjertesykdom
  • Hypotensjon

OBS ved samtidig bruk av kalsiumblokkere (Adalat/Nifedipin), kan gi hypotensjon og eventuell nevromuskulær blokade.

Føtale

  • Hjertemisdannelser
  • AV-blokk
  • Andre alvorlige misdannelser

Vurder behandling i samråd med barnelege.

Administrering

  1. Behandlingen kan gis på fødestuen.
  2. Anestesilege informeres.
  3. Kvinnen skal ha to venfloner samt urinkateter med registrering av timediurese så lenge infusjonen pågår.
  4. Antidot (Kalsiumglukonat) skal finnes på stuen (Se rutine EQS 28326)
  5. Infusjon med Mg-sulfat har gradvis økende effekt og full effekt cirka fire timer etter bolusdose.
  6. Seponer når kvinnen har født.
  7. Ved planlagt sectio startes infusjon 4–6 timer før inngrepet. Seponeres etter forløsning.
  8. Behandlingstiden skal ikke overstige 24 timer.
  9. Ved bivirkninger stoppes infusjonen (se under).
  10. Det foreligger ikke data på gjentatt behandling. Eventuell gjentatt behandling kun etter vurdering av erfaren obstetriker.

Dosering

Samme dosering som ved truende eklampsi:
Bolusdose og deretter vedlikeholdsdrypp  (se rutine EQS 28326)

Overvåkning av mor og foster ved behandling med Mg-sulfat

  1. De første 2 timer kontrolleres respirasjonsfrekvens og blodtrykk hyppig (ca. hvert 10.–15. minutt) og patellarrefleks ca. hvert 30. minutt. Senere kontrolleres respirasjon med inntil 60 minutters intervaller og blodtrykk/patellarrefleks hver 4. time dersom ikke andre forhold tilsier hyppigere overvåkning. Timediurese overvåkes fortløpende.
  2. Serumnivå av magnesium måles ikke rutinemessig, men kan kontrolleres ved behov. Terapeutisk nivå: 2–4 mmol/l.
  3. Resusciterings- og ventilasjonsutstyr skal være umiddelbart tilgjengelig.
  4. Ved tegn på overdosering vurderes antidot Se rutine EQS 28326
  5. Foster: Kontinuerlig CTG dersom teknisk mulig, avhengig av svangerskapsvarighet.
  6. Barnet etter fødsel: Mg-sulfat kan forårsake hypotoni eller apné hos den nyfødte. Informer barnelege.

Spesiell oppmerksomhet rettes mot følgende forgiftningssymptomer

1. Opphevet patellarrefleks

Hvis patellarrefleksen forsvinner, avbrytes magnesiuminfusjonen.

Når patellarrefleksen kommer tilbake, kan infusjonen gjenopptas med redusert dose forutsatt normal respirasjon.

2. Respirasjonshemming

Hvis respirasjonsfrekvens <12/minutt:

  • Avbryt infusjonen
  • Gi oksygen på maske
  • Sikre frie luftveier

Ved uttalt respirasjonsdepresjon gis antidot.

Ved respirasjonsstans:

  • Intuber og ventiler umiddelbart
  • Gi antidot

3. Nedsatt urinproduksjon

Hvis urinproduksjonen er <25 ml/time, men øvrige tegn på magnesiumintoksikasjon ikke foreligger, reduseres infusjonshastigheten.

 

Overvåkingsskjema ved Magnesiumsulfat for føtal nevroproteksjon, EQS 42031

Forløsning ved prematur fødsel

Sen avnavling

Ved prematur fødsel anbefales sen avnavling i 60–120 sekunder når dette er forenlig med mors og barns kliniske tilstand.

Ved sectio: Spesielt fokus at sen avnavling forutsetter tilfredsstillende kontroll på maternell blødning.

Ved svangerskapslengde <28 uker skal navlesnorsmelking ikke benyttes.

Prematur sectio <30 uker

Ved keisersnitt og svangerskapslengde <30 uker vurderes i samråd med barnelege om nyfødtteam skal være sterilt påkledd på operasjonsstuen for vurdering av barnet under eventuell periode med sen avnavling.

CMV-serologi

CMV-serologi tas av mor etter prematur fødsel før sv.sk. uke 30. Prøve tas på vanlig runde, ikke ø.hjelp. Barnelegene ønsker å vite mors CMV-status mtp oppfølgning av barnet.

 

 

Referanser:

​1) NGF veileder i Obstetrikk revisjon 2024