Tromboseprofylakse til allerede antikoagulerte pasienter v. 1.4, 03.04.2020

Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©

Endringer er understreket

 

Antikoagulert med platehemmere

 

ASA (Albyl-E) alene trenger ikke seponeres før kirurgi.

Unntak: dersom pasienten skal ha spinal eller epidural, seponeres Albyl E 5 dager før.

 

Klopidrogel (Plavix), prasugugrel(Efient), dipyridamol (Persantin) bør sponeres før operasjon i samråd med kardiolog og anestesilege.

Antidot : desmopresin ( Octastim) og c.Acid. Tranexamic (Cyklokapron) iv ev platekonsentrat kan vurderes ved vanskelig kontrollerbar blødning.

 

Ved bruk av dabligatran(Pradaxa), rivaroksaban(Xarelto) og apixaban (Eliquis) vises til LINK (HDIR informasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene nov 2013). Kardiolog ev hematolog og anestsilege konsulteres.

 

Antikoagulert med Warfarin (Marevan)

 

Ved akutt kirurgi

Octaplas 1-2 enheter (anestesi bruker ofte dette for å kunne sette spinal/epidural)

 

Alternativ: INR halveres ved tilførsel av Konakion 1mg iv gitt langsomt eller pr os. ( effekt 1-3 timer etter iv og 4-6 timer etter pr os)

Ved INR≥2,5 kan gi protrombin (30-50 enheter/kg). INR måling er først informativ 24 timer etter infusjon.

 

Elektive operasjoner utføres ved INR ≤ 2,0

 

Marevan seponeres 4 dager før operasjon. INR kontroll dagen før operasjonen. Unntatt høyrisiko pas som skal ha daglige kontroller etter seponeringsstart.

 

Lav risiko for VTE - venøstroboemboli(atrieflimmer, TIA, apoplexi, venøs trombe for≥ 6 mnd siden)

         Lavmolekulært heparin(Klexane) 40mg sc kvelden før opr og 6 timer etter opr. Gi vanlig vedlikeholdsdose av Marevan kvelden etter opr.

         Fortsett med Klexane 40mg x 1 og vanlig vedlikeholdsdose Marevan til terapeutisk INR nivå.(Se pas Marevankort)

         Pas>90 kg gir Klexane 60mg sc med samme regime

 

Middels risiko for VTE (systemisk embolisme, bi-leaflet aortaklaff)

         Klexane 40mg sc etter 2 dager før opr(vesper) og 6 timer etter opr. Gi vanlig vedlikeoldsdose Marevan kvelden etter opr.

         Fortsett med Klexane 40mgx 1 og vanlig vedlikeholdsdose Marevan til terapeutisk INR nivå er nådd.

         Pas>90kg gi Klexane 60mg sc i samme regime.

 

Høy risiko for VTE (venøs eller arteriell trombe pågående eller ≤ 6 mnd  siden,mekanisk mitralklaff)

         Fulldose Klexane etter INR< 2,0( 1mg/kg x 2, siste dose 12 timer før opr). Første postoprative dose 6 timer etter operajon. Gi vanlig vedlikeholdsdose Marevan samme kveld etter opr.

         Fortsett med Klexane 1mg/kg x 2 og vanlig vedlikeholdsdose Marevan til terapeutisk INR nivå er nådd

 

 

Bemerkninger

         Cancerpasienter som bruker Marevan bør fortsette med Klexane etter opr (sep Marevan)

         Pas som bruker både platehemmere og Marevan skal vurderes i samråd med kardiolog eller hematolog avhengig av grunnsykdom

         Irrigasjon av sårhulen med cyklokapron før lukking reduserer blødning

         Klexanedosen reduseres til 75 % hos eldre over 70 år, kreatinin over 200, leversvikt med albumin under 30

 

Trombosebehandling hos ikke gravide

Tromboseprofylakse ved gynekologisk kirurgi

 

 

Informasjon fra HDIR om de nye perorale antikoagulantia (ny tabell):

 

 

Kilde: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/433/Informasjon-om-warfarin-og-de-perorale-antikoagulasjonsmidlene-dabigatran-rivaroksaban-og-apixaban-IS-2050-Fullversjon.pdf

 

 

Kilde

Link Brosstad 2010

ACCP2008

HDIR nov 2013