Endometriose

Endometriose v. 2.2, 15.10.2020

Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©                                            Endringer er understreket

Kilde: http://www.eshre.eu/guidelines-and-legal/guidelines/endometriosis-guideline.aspx

 

Diagnostikk:

Anamnese: Familiær forekomst, skole- og jobb-fravær ved menstruasjon.

Symptomer:

  • Bekkensmerter; sykliske og ikke-sykliske.
  • Dyp dyspareuni.

  • Tretthet, utmattelse.
  • Dysuri, hematuri, dyschezi (smertefull defekasjon), blødning fra tarm, sykliske tarmsymptomer (oppblåsthet, diare, forstoppelse).

Gynekologisk undersøkelse:

  • Vurder mobilitet av uterus og adnexa.

  • Sakrouterinligamenter; ømhet, fortykkelse, palpable knuter.

  • Inspiser bakre fornix (dyp infiltrerende endometriose?)

Ultralyd:

  • Kan være negativ.

  • Endometriom, typisk «ground glass» ekkogenesitet, en til fire lokulamenter, ingen ekskresenser.

  • Rektal infiltrasjon?

  • Adenomyose? (ekkotomme cyster i myometriet, asymmetrisk fortykket uterinvegg)

  • Bilaterale endometriomer («kissing ovaries») er ofte tegn på at det kan foreligge dypt infiltrerende endometriose.

  • Undersøk urinblære, distale ureteres og nyrer (hydronefrose).

MR:

  • Kun ved mistanke om dypt infiltrerende endometriose med affeksjon av urinveier og tarm.

  • Kan bekrefte mistanke om adenomyose.

Ca 125 ofte forhøyet. Negative funn ved undersøkelsen utelukker ikke endometriose.

Diagnostisk laparoskopi med biopsi:

Hormonell behandling kan maskere peritoneal endometriose og bør seponeres preoperativt.

Begynn alltid med vaginal inspeksjon og palpasjon i narkose for ikke å overse dypt infiltrerende endometriose (DIE).

  • Histologi er gullstandard for påvisning av endometriose.

    • Kun visuell diagnose har høy falskt positiv rate. Negativ histologi utelukker ikke endometriose.

  • Identifisering av lesjoner krever erfaring:

    • Eks: sjokoladebrune flekker, klare papler, røde polyppøse eller inflammatoriske flekker, kruttslam lesjoner, fibrose og peritoneale lommer.

Behandling:

Pas har ingen symptomer:

  • Ingen behandling. Veiledning angående graviditet.

  • Monofasiske p-piller, p-plaster eller p-ring kontinuerlig ved prevensjons behov, evt gestagen-spiral.

Endometriomer:

  • Kirurgisk behandling

Endometriose er en kronisk sykdom som i mange tilfeller ikke kan kureres. Behandling kan gi reduksjon av smertesymptomer.

 

Medikamentell behandling ved smerter (ovulasjonshemming):

Ingen effekt på endometriomer. De forskjellige preparater har samme effekt på smertene, men bivirkningsprofilen er forskjellig og økende fra pkt 1 - 5.  

  1. NSAIDs – kun til symptomatisk behandling av dysmenore, evt i kombinasjon med paracetamol.

  2. Gestagenspiral (Mirena®)
  3. Dienogest (Visanne®). Gir ingen reduksjon av beintetthet og kun moderat reduksjon av østrogennivåer.

  4. Medroxyprogesteronacetat (Provera® 10 mg x 2-3; kan økes, titreres etter effekt). Evt. Depot- Provera® - obs osteoporoserisiko og suppresjon av ovariene med sekundær ovarialsvikt utover 6 måneders behandling.

  5. GnRh analog (Zoladex®, Procren®) behandling opp til 6 mnd. Østrogen add-back aktuelt.

  6. Aromatasehemmer - rektovaginal endometriose hvor annen behandling ikke har ført fram.

Kirurgisk behandling:    

  • Kirurgi; "Fjern synlig endometriose". Ablasjon eller eksisjon. 

  • Endometriomer bør ekstirperes komplett, evt i 2 seanser ved store cyster.

  • Ekstragenital endometriose (på tarm/ urinveier), behandles kirurgisk i samarbeid med gastro-/uro-kirurg.

  • Unngå unødvendig laparotomier, ved svært avansert endo­metriose henvis til senter med spesialkompetanse.

  • Forebygge residiv etter kirurgi; uten graviditetsønske – anbefales kombinasjons-P-piller eller gestagenspiral i minst 18-24 måneder.

  • Radikal kirurgi

    • Bilateral salpingo-oophorektomi og hysterektomi kan vurderes ved alvorlig endometriose.

    • HRT (hormone-replacement-therapy) til naturlig overgangsalder: Anbefalt kombinert østrogen/gestagen eller tibolon.

 

Infertilitet: Se forøvrig under infertilitet Infertilitet, utredning og behandling    

  • Samarbeid med fertilitetsklinikk.

  • Hormonell behandling bedrer ikke fertiliteten.

  • Laparoskopisk kirurgi med adheranseløsning og fjerning av endometriosefoci bedrer fertilitetsraten.
  • Eksisjon av endometriomer kun ved smertesymptomer eller tilgang for egg uthenting. Obs ovarialfunksjon/AMH (anti Müller hormon) preoperativt.
  • Assistert befruktning.

 Oppfølgning:

Helhetlig, tilstrebe kontinuitet (evt henvisning til privatpraktiserende gynekolog). Behandlingseffekt vurderes etter 3 måneder. Ved fortsatt symptomer tross amenoré, revurderes diagnose. Ved effekt, fortsatt behandling i ca. 6 måneder, man kan så seponere, observere eller fortsette behandlingen.

Dersom man har forsøkt aktuelle behandlingsmuligheter og pas. fortsatt er plaget med smerter, og andre årsaker til smertene er ekskludert, bør pas. henvises til behandling ved Smerteklinikken og/eller Lærings- og mestrings-senter.

Endometriose og cancer:

  1. Det er ingen evidens for at endometriose gir cancer.

  2. Det er ingen økt total cancerrisiko hos kvinner med endometriose.

  3. Det er lett økt insidens av ovarialcancer og non-Hodgkin’s lymfom hos kvinner med endometriose.