Endometriose v. 2.5

Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©                                            Endringer er understreket

Kilde: http://www.eshre.eu/guidelines-and-legal/guidelines/endometriosis-guideline.aspx

 

Diagnostikk:

Anamnese: Familiær forekomst, skole- og jobb-fravær ved menstruasjon.

Symptomer:

  • Bekkensmerter; sykliske og ikke-sykliske.

  • Dyp dyspareuni.

  • Tretthet, utmattelse.

  • Dysuri, hematuri, dyschezi (smertefull defekasjon), blødning fra tarm, sykliske tarmsymptomer (oppblåsthet, diare, forstoppelse).

Gynekologisk undersøkelse:

  • Vurder mobilitet av uterus og adnexa.

  • Sakrouterinligamenter; ømhet, fortykkelse, palpable knuter.

  • Inspiser bakre fornix (dyp infiltrerende endometriose?)

Ultralyd:

  • Kan være negativ.

  • Endometriom, typisk «ground glass» ekkogenesitet, en til fire lokulamenter, ingen ekskresenser.

  • Rektal infiltrasjon?

  • Adenomyose? (ekkotomme cyster i myometriet, asymmetrisk fortykket uterinvegg)

  • Bilaterale endometriomer («kissing ovaries») er ofte tegn på at det kan foreligge dypt infiltrerende endometriose.

  • Undersøk urinblære, distale ureteres og nyrer (hydronefrose).

MR:

  • Kun ved mistanke om dypt infiltrerende endometriose med affeksjon av urinveier og tarm.

  • Kan bekrefte mistanke om adenomyose.

 

Ca 125 ofte forhøyet. Negative funn ved undersøkelsen utelukker ikke endometriose.

Diagnostisk laparoskopi med biopsi:

Anbefales kun ved usikker diagnose etter anamnese, klinisk undersøkelse og billed diagnostikk

Begynn alltid med vaginal inspeksjon og palpasjon i narkose for ikke å overse dypt infiltrerende endometriose (DIE).

  • Histologi er ikke lenger gullstandard for påvisning av endometriose. Negativ histologi utelukker ikke endometriose.

  • Identifisering av lesjoner krever erfaring:

    • Eks: sjokoladebrune flekker, klare papler, røde polyppøse eller inflammatoriske flekker, kruttslam lesjoner, fibrose og peritoneale lommer.

Behandling:

Pas har ingen symptomer:

  • Ingen behandling. Veiledning angående graviditet.

  • Monofasiske p-piller, p-plaster eller p-ring kontinuerlig ved prevensjons behov,

  • Gestagen-spiral.

Endometriomer:

  • Kirurgisk behandling

Endometriose er en kronisk sykdom som i mange tilfeller ikke kan kureres. Behandling kan gi reduksjon av smertesymptomer. Unngå gjentatte laparoskopier.

 

Medikamentell behandling ved smerter (ovulasjonshemming):

Ingen effekt på endometriomer. De forskjellige preparater har samme effekt på smertene, men bivirkningsprofilen er forskjellig.  

  1. NSAIDs – kun til symptomatisk behandling av dysmenore, evt i kombinasjon med paracetamol.

  2. Gestagenspiral (Mirena®)
  3. Kontinuerlig p-piller

  4. Medroxyprogesteronacetat (Provera® 10 mg x 2-3; kan økes, titreres etter effekt). Evt. Depot- Provera® - obs osteoporoserisiko og suppresjon av ovariene med sekundær ovarialsvikt utover 6 måneders behandling.

  5. Dienogest (Visanne®). Gir ingen reduksjon av beintetthet og kun moderat reduksjon av østrogennivåer. (Fås kun på blå resept dersom medroxyprogesteronacetat og GnRH er forsøkt med uholdbare bivirkninger eller liten effekt.)

  6. GnRH antagonist  + noretisteron og østradiol (Ryeqo®). Andrelinje behandling. Blå resept.

  7. GnRH analog (Zoladex®, Procren®) behandling opp til 6 mnd. Østrogen add-back aktuelt.

  8. Aromatasehemmer - rektovaginal endometriose hvor annen behandling ikke har ført fram. Kan gis sammen med øvrige medikamentelle behandlingsalternativer.

Kirurgisk behandling:    

  • Kirurgi; "Fjern synlig endometriose". Eksisjon anbefales over ablasjon.

  • Endometriomer bør ekstirperes komplett, evt i 2 seanser ved store cyster. Først tømming og deretter ekstirpasjon.

  • Ekstragenital endometriose (på tarm/ urinveier), behandles kirurgisk i samarbeid med gastro-/uro-kirurg.

  • Unngå unødvendig laparotomier, ved svært avansert endo­metriose henvis til senter med spesialkompetanse.

  • Forebygge residiv etter kirurgi; uten graviditetsønske – anbefales kombinasjons-P-piller eller gestagenspiral i minst 18-24 måneder.

  • Radikal kirurgi

    • Bilateral salpingo-oophorektomi og hysterektomi (LH) kan vurderes ved alvorlig endometriose.

    • HRT (hormone-replacement-therapy) til naturlig overgangsalder: Anbefalt kombinert østrogen/gestagen eller tibolon.

 

Infertilitet: Se forøvrig under infertilitet Infertilitet, utredning og behandling    

  • Samarbeid med fertilitetsklinikk.

  • Hormonell behandling bedrer ikke fertiliteten.

  • Laparoskopisk kirurgi med adheranseløsning og fjerning av endometriosefoci kan bedre fertilitetsraten.
  • Eksisjon av endometriomer kun ved smertesymptomer eller tilgang for egg uthenting. Obs ovarialfunksjon/AMH (anti Müller hormon) preoperativt.

  • Assistert befruktning.

 Oppfølgning:

Helhetlig, tilstrebe kontinuitet (evt henvisning til privatpraktiserende gynekolog). Behandlingseffekt vurderes etter 3 måneder. Ved fortsatt symptomer tross amenoré, revurderes diagnose. Ved effekt, fortsatt behandling i ca. 6 måneder, man kan så seponere, observere eller fortsette behandlingen.

Sekundærhenvisning til  "Endometrioseskolen" ved Lærings- og mestrings-senter. Vurder henvisning til Smerteklinikk og fysioterapi.

Endometriose og cancer:

  1. Det er ingen evidens for at endometriose gir cancer.

  2. Det er ingen økt total cancerrisiko hos kvinner med endometriose.

  3. Det er lett økt insidens av ovarialcancer, mammacancer og thyroideacancer hos kvinner med endometriose.