Kvalitetsarbeid ved Kvinneklinikken v. 1.2, 26.03.2013

Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken SUS ©

Endringer er understreket

 

 

Relatert dokument:

Kvalitetsmål Kvinne-og barnedivisjonen

 

Definisjoner i EQS:

Enhetsadministrator- administrerer brukere, statistikk og enhetens meny for egen enhet

Dokumentadministrator- oppretter dokumentet og ”eier” det. Mottar revisjonsvarsel og kommentarer fra brukere. Dokumentadministrator kan være forskjellig fra forfatter.

Forfatter- utarbeider dokumentet(er ofte den samme som dokumentadministrator).

Godkjenner- ansvarlig for innhold og godkjenner dokument som da blir synlig i EQS. Toppadministrator tildeler godkjenningsretten.

EQS - Kort brukerveiledning (Ikke tilgjengelig)

 

 

1) Generelt

a)    Kvalitetsutvalget behandler fortløpende innkomne forslag til nye prosedyrer, forslag til revidering av prosedyrer, med mer.

Alle ansatte som avdekker behov for revidering av en prosedyre har mulighet til å gi melding til dokumentadministrator i EQS, ved å benytte funksjonen ”gi kommentar”. Dokumentadministrator avgjør om prosedyren skal settes i ny revisjon, eller om endringen kan vente til neste revisjon.

Klinisk redaktør har oversikt over medisinskfaglige prosedyrer som er under revisjon, og kvalitetsjordmor/ ass.avd.spl ved gyn.pol har oversikt over administrative prosedyrer som er under revisjon. De har ansvar for å purre på dokumentadministrator dersom arbeidet har stoppet opp.

Det tilstrebes at alle prosedyrer utarbeides i tverrfaglig fellesskap. Seksjonsoverlegene ved de ulike seksjonene må vurdere medisinskfaglige prosedyrer i samarbeid med avdelingsoverlegen(avd. overlege er også høringsinstans). Ved jordmorfaglige/ sykepleiepleiefaglige /kontorfaglige rutiner vurderes disse av henholdsvis avdelingsjordmor/  avdelingssykepleier / kontorfagleder(er også høringsinstans).

Forslag til nye/endrede prosedyrer tas også opp på aktuelle møter på forhånd, - for eksempel avd.jordmormøter, avd.sykepleiemøter, legemøter osv. Godkjente rutiner informeres om innad i enheten.

 

Mal for medisinsk faglige prosedyrer på KK

    Mal for medisinskfaglige prosedyrer Kvinneklinikken

 

 

Prosedyre vedrørende høring og godkjenning skal følges.

Det er referert til en ugyldig prosesskart-ID: 6832

 

 

b)    Alle ansatte har mulighet til å melde saker direkte til leder for kvalitetsutvalget.

c)    Dokumentadministrator sender revidert/ny prosedyre på høring til medlemmene i kvalitetsutvalget. Når høringsrunden er ferdig overføres prosedyren til enten klinisk redaktør, kvalitetsjordmor eller ass.avd.spl ved gyn.pol. Prosedyren ferdigstilles av en av disse, eller av dokumentadministrator og sendes til leder av kvalitetsutvalget.

d)    Som en hovedregel settes prosedyren opp på neste møte i Kvalitetsutvalget, hvis prosedyren ikke egner seg for seksjonsvis behandling, (mindre korreksjoner i prosedyren).

e)    Utvalgets leder prioriterer og bestemmer rekkefølge for saker til behandling, og sender prosedyrene videre til utvalgets sekretær.

f)    Leder for utvalget innkaller til møter. Sekretær distribuerer møteinnkalling med foreslåtte prosedyrer som vedlegg. Møteinnkallingene skrives i og kan distribueres fra ePhorte. Sekretær/annet personell er referent under møtene.

g)    Etter at prosedyren er gjennomgått og godkjent av kvalitetsutvalget, godkjenner avdelingssjef prosedyren elektronisk i EQS.

h)    Meldinger om skade /uhell og feilbehandling på pasient og personalet blir 

     gjennomgått i Kvalitetsutvalget, evalueres og vil kunne føre til at nye prosedyrer       

     utarbeides, evt. gamle revideres

i)     Klagesaker/erstatningssaker tas opp i kvalitetsutvalget i den utstrekning det er av betydning for kvaliteten på KKs ytelser.

j)     Klinisk redaktør ved Kvinneklinikken er ansvarlig for å gjennomgå KKs medisinskfaglige

     prosedyrer og HMS/kvalitetskoordinator er ansvarlig for å gjennomgå de administrative prosedyrene 

     minst en gang per år.   

     Under denne gjennomgangen skal det avdekkes behov for revisjon, evt. sletting av prosedyrer,    

     evt. opprettelse av nye.  

     Dette skjer i tillegg til den prosess som er beskrevet under Kvalitetsutvalget.  

     Systemansvarlig for at dette blir gjort er divisjonsdirektør ved Kvinne-og barnedivisjonen.

 

2)BEARBEIDING AV MELDTE SYNERGISAKER I KVALITETSUTVALGET    

Avvikshendelser tas opp fortløpende.

Se prosedyrene:

Avvik pasientrelatert Kvinneklinikken

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

 

I tillegg skal en melde det en opplever som avvik.

a)    Systematisk gjennomgang av uønskede hendelser meldt i synergi sett i forhold til gjeldende prosedyrer.

b)    HMS/kvalitetskoordinator fremlegger rapport over meldte saker, og kontrollerer opp mot føde-datasystemet for å se om alle saker er meldt

c)    Saker som tas opp skal kontrolleres mot gjeldende faglige rutiner

d)    HMS/kvalitetskoordinator skriver inn resultatet av Kvalitetsutvalgets vurderinger i saken

e)    Alle avvik er en nyttig læresituasjon og skal brukes aktivt i tverrfaglige fora. Som for eks undervisningsdager, personalmøter. Avdelingsledere har ansvar for å legge til rette for slike fora/møter.

 

 

3)ADMINISTRATIVE OG MEDISINSKFAGLIGE PROSEDYRER VED KVINNEKLINIKKEN

EQS er dokumentstyringssystem for Helse Stavanger. Her ligger alle styrende dokumenter, prosedyrer og retningslinjer, både på overordnet og lokalt nivå.

Kvinneklinikkens administrative og medisinskfaglige(kliniske) prosedyrer er overført til EQS.

 

De medisinskfaglige prosedyrene ved Kvinneklinikken er inndelt i følgende lokale kategorier:

  • medisinske nødrutiner
  • generell gynekologi
  • gynekologisk kreft
  • Svangerskap
  • Fødsel
  • Barsel
  • Barn føde
  • Barn barsel

    

 

Prosedyrene revideres og utarbeides i henhold til rutiner beskrevet for Kvalitetsutvalget ved KK, SUS, se punkt1)

Prosedyrene er tilgjengelige i EQS på intranett, og på internett via www.sus.no

De som ønsker papirutgaver kan selv skrive disse ut. De vil da få varsel via EQS når det

foreligger ny versjon av den utskrevne prosedyren.

 

Når ansatte med dokumentadministratorfunksjon slutter/endrer stilling må dokumentene den ansatte er dokumentansvarlig for overføres til andre. Nærmeste leder er ansvarlig for melde fra til enhetsadministrator

                                                                 

Alle prosedyrer som utarbeides/revideres på KK skal av dokumentansvarlig i EQS settes opp med varsel om revisjon etter 2 år. Ved varsel om revisjon vurderer dokumentadministrator om oppdatering er nødvendig. Dersom ingen endring sendes prosedyren til godkjenning. Ellers følges vanlig prosedyre(se flytskjema i pkt 1).

Endringer i prosedyren merkes med understreking.

 

Avdelingssjef skal godkjenne alle medisinskfaglige prosedyrer og overordnende administrative prosedyrer. Dette i henhold til prosedyre/flytskjema(se pkt 1) for godkjenning av dokumenter i EQS ved Kvinne-og barnedivisjonen.

 

Høringsrunden er sentral i prosessen frem til at en ny/revidert prosedyre godkjennes.

Klinisk redaktør, kvalitetsjordmor eller ass.avd.spl ved gyn.pol sjekker at prosedyren er lagt i riktig enhet og dokumentkategori.

Kommentarer i høringsrunden på medisinskfaglige prosedyrer fra avdelingsoverlege KK og aktuell seksjonsoverlege samt vurdering i kvalitetsutvalget understøtter avdelingssjefens godkjenning.

 

 

4)    KVALITETSSIKRING I DET DAGLIGE/PRAKTISKE ARBEID.

I det daglige arbeid foregår en utstrakt Kvalitetssikring av arbeidet ved hjelp av praktisk undervisning og veiledning. Ved uhell og feilbehandling gjennomgår en hendelsen og prosedyrer på arbeidsstedet, og gir veiledning om hva en kan gjøre for å unngå det samme senere. Meldinger sendes etter gjeldende prosedyrer. Se pkt 2.

 

 

5)   MØTER/DATABASER ETC.

Ved rapportmøter, morgenmøter, veiledningsmøter, personalmøter, kasuistikkmøter og fellesmøter med andre avdelinger vil en få en kontinuerlig diskusjon og kvalitetssikring av arbeidet. Ved innplotting i databaser vil en kunne få en systematisk tilbakemelding på eget arbeid. Se prosedyren: Databaser ved Kvinneklinikken

 

Dette innebærer kontinuerlig resultatkontroll og dermed oversikt over kvaliteten på arbeidet. Databasene registrerer diagnoser, behandling, komplikasjoner, kvalitet av omsorg med mer

 

6)   HELSE/ MILJØ- SIKKERHETSARBEID (internkontroll-arbeid)

KK utfører kartlegging, utarbeider handlingsplaner og evaluerer gjeldende prosedyrer:

HMS arbeid ved Kvinneklinikken

HMS-året / lederkalender 2021 - Kvinneklinikken

 

 

7)   KVALITETSSIKRINGSARBEIDET FORØVRIG

Kvalitetssikringsarbeidet på Kvinneklinikken forøvrig fremgår av de prosedyrer som er beskrevet i administrative og medisinskfaglige prosedyrer.