Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©

Prosedyren er omarbeidet

 

Mål

·         Kvalitetsmål Kvinne- og barnedivisjonen (Gyldig)

·         Målsetting ved KK Målsetting Kvinneklinikken

 

Relaterte dokumenter

Kvalitetsråd- medlemmer og oppgaver (Ikke tilgjengelig)

Virksomhetsplanlegging/handlingsplaner

 

 

1. Ansvar

Ledere i alle nivåer, og seksjonsoverleger, har et ansvar for at Kvinneklinikken arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Dette inkluderer internkontroll for å sikre faglig forsvarlige tjenester.

Avdelingssjef KK har det overordnede hovedansvaret for at Kvinneklinikken holder høy standard og god kvalitet på alle oppgaver.

 

Ledere og seksjonsoverleger har ansvaret for at prosedyrene innenfor sitt ansvarsområde er oppdatert i EQS. De skal ha oversikt over registrerte uønskede hendelser og saksbehandle disse i sine ansvarsområder.

 

 

2. Kvalitetsutvalg

Kvalitetsutvalget ved Kvinneklinikken fører oversikt og koordinerer klinikkens systematiske arbeid i kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Kvalitetsutvalgets sammensetning og formål, se Faste møter, komiteer og utvalg (Gyldig, passert revisjonsfrist) Faste møter, komiteer og utvalg (Høringsrunde)

Dokument «Kvalitetsråd i Helse Stavanger HF», ID 15520 - EQS

 

2.1. Arbeidsoppgaver for kvalitetsutvalget

·         Vurdere forslag til reviderte og nye prosedyrer i EQS (se pkt 3)

·         Gjennomgang av alvorlige pasientrelaterte hendelser, samt identifisere områder med stor risiko i pasientbehandlingen («nesten-hendelser»)

·         Identifisere forbedringsområder på bakgrunn av uønskede hendelser registrert i Synergi

·         Gjennomgang av NPE-saker

·         Klagesaker/erstatningssaker tas opp i kvalitetsutvalget i den utstrekning det er av betydning for kvaliteten på KKs ytelser.

·         Gjennomgang av statistikk og resultater ved KK

·         Rapporteringsorgan for pågående kvalitetsforbedringsprosjekter

 

 

2.2 Saksgang i kvalitetsutvalget

·         Alle ansatte har mulighet til å melde saker direkte til HMS, kvalitet- og pasientsikkerhetskoordinator (HMS-KP) ved KK.

·         Dokumentadministrator sender revidert/ny prosedyre på høring bredt ut i avdelingen, samt til medlemmene i kvalitetsutvalget. Prosedyren ferdigstilles av dokumentadministrator/forfatter og sendes til HMS-KP ved KK.

·         Som en hovedregel settes prosedyren opp til neste møte i Kvalitetsutvalget, dersom prosedyren ikke egner seg for seksjonsvis behandling (mindre korreksjoner i prosedyren)

·         Saksbehandler sender aktuelle synergisaker, klagesaker/erstatningssaker som skal tas opp til HMS-KP ved KK.

·         HMS-KP ved KK innkaller til møter, distribuerer møteinnkalling sammen med foreslåtte prosedyrer som vedlegg.

 

2.3 Gjennomgang av registrerte uønskede hendelser i kvalitetsutvalget

Gjennomgangen skal avdekke årsaker til uønskede hendelser med fokus på læring og forebygging for å unngå lignende hendelser.

 

Systematisk gjennomgang av meldinger om skade /uhell og feilbehandling(er) på pasient(er) og personalet ift. gjeldende prosedyrer vil kunne føre til at prosedyrer revideres, evt. at det utarbeides nye.

I hovedsak er det pasientrelaterte saker som gjennomgås i kvalitetsutvalget. Ansattskader og HMS-avvik behandles i Kvinne- og barneklinikkens arbeidsmiljøutvalg (AMU) Arbeidsmiljøutvalg - lokale arbeidsmiljøutvalg (AMU) (Ikke tilgjengelig)

 

 

·         HMS-KP ved KK utarbeider ulike saksframlegg til gjennomgang i møtene, f.eks. saker oversendt Statens helsetilsyn (§ 3-3a) og status over antall åpne/avsluttede saker ved KK i Synergi, eller trender (sakstype) i Synergi.

·         Meldte saker kontrolleres opp mot føde-datasystemet for å se om alle saker er registrert i Synergi

·         Gjennomgang av hendelser som har ført til, eller kunne ført til betydelig skade på pasient.

·         Uønskede hendelser skal vurderes mot gjeldende prosedyrer

·         Hendelsesanalyse vurderes ved hendelser som har ført til, eller kunne ført til betydelig skade på pasient. Hendelsesanalyser ved uønskede hendelser (Ikke tilgjengelig)

·         Kvalitetsutvalget skal vurdere om alvorlige pasientrelaterte hendelser er aktuelle for publisering på Helse Stavangers internettside.

·         HMS-KP skriver inn resultatet av Kvalitetsutvalgets vurderinger av § 3-3a meldinger og avslutter synergisakene.

·         Alle avvik er en nyttig læresituasjon og skal brukes aktivt i tverrfaglige fora. Ledere har ansvar for å legge til rette for slike fora/møter.

 

Avvikshåndtering: Pasientrelaterte avvik og uønskede hendelser Avvik og uønskede hendelser, håndtering i Helse Stavanger HF (Ikke tilgjengelig)

 

 

3. Medisinskfaglige og administrative prosedyrer ved Kvinneklinikken

EQS er dokumentstyringssystem for Helse Stavanger. Her ligger alle styrende dokumenter, prosedyrer og retningslinjer, både på overordnet og lokalt nivå.

Alle Kvinneklinikkens medisinskfaglige og administrative prosedyrer er tilgjengelige i

EQS på intranett, og på internett via sus.no/kvinneklinikken

 

De medisinskfaglige prosedyrene ved Kvinneklinikken er inndelt i følgende lokale kategorier:

• HLR nødrutiner KK
• Fosterdiagnostikk
• Generell gynekologi
• Gynekologisk kreft
• Svangerskap
• Fødsel
• Barsel
• Barn føde
• Barn barsel

   

Alle ansatte ved KK som avdekker behov for oppdatering av en prosedyre har anledning til å gi melding til dokumentadministrator i EQS, ved å benytte funksjonen ”gi kommentar”. Dokumentadministrator avgjør om prosedyren skal settes i ny revisjon,

eller om endringen kan vente til neste revisjon, og gir tilbakemelding (muntlig el skriftlig) til den som har gitt kommentar.

 

3.1 Ansvar, utarbeidelse, revisjon og godkjenning av prosedyrer:

Flytskjema utarbeidelse og godkjenning av prosedyrer i EQS:

Prosedyrer Kvinneklinikken - Flytskjema utarbeidelse og godkjenning av prosedyrer

 

Mal for medisinskfaglige prosedyrer Kvinneklinikken (Gyldig)

 

3.2 Ansvar

Avdelingssjefen, avdelingsoverlegen, avdelingsjordmødre,

avdelingssykepleiere, kontorleder og seksjonsoverleger ansvarlige for, og er dokumentadministratorer, for prosedyrer innen sitt ansvarsområde. Dokumentadministratortilgang kan delegeres til andre med relevant kompetanse.

Disse er ansvarlige for å gjennomgå prosedyrer de er dokumentadministrator for/sitt ansvarsområde ca. en gang per år. Under denne gjennomgangen skal det avdekkes behov for revisjon, sletting og/eller opprettelse av nye prosedyrer.  

 

En gang per år utarbeider HMS-KP ved KK oversikt til avdelingssjef KK over medisinskfaglige og administrative prosedyrer som er under revisjon i klinikken fordelt på de ulike dokumentadministratorene. Avdelingssjef har ansvaret for å følge oversikten ovenfor ledere og dokumentadministratorer.

 

Når ansatte med dokumentadministratorfunksjon slutter/endrer stilling må dokumentene den ansatte er dokumentansvarlig for overføres til andre. Nærmeste leder er ansvarlig for melde fra til HMS-KP ved KK.

 

  

 

3.3 Utarbeidelse og revisjon

Det tilstrebes at alle prosedyrer utarbeides og revideres i tverrfaglig fellesskap.

Seksjonsoverlegene og avdelingssykepleiere/avdelingsjordmødre ved de ulike seksjonene

samarbeider ved oppdatering av medisinskfaglige prosedyrer.

Administrative prosedyrer utarbeides av i hovedsak av fagansvarlige og

stabspersonell.

Utarbeidelse og revisjon for medisinskfaglige og administrative prosedyrer kan

fordeles til andre aktuelle forfattere etter vurdering. Etter godkjenning av prosedyren

skal aktuell fagansvarlig leder stå som dokumentadministrator for prosedyren.

   

Høringsrunden er sentral i prosessen frem til at en ny/revidert prosedyre godkjennes, og bør være bred (ledere, leger, fagutviklingsansatte, tillitsvalgte, andre etc.)

Kommentarer fra høringsrunden, samt vurdering i kvalitetsutvalget, understøtter avdelingsoverlegens og avdelingssjefens godkjenning. Unntaket er mindre korreksjoner i

prosedyrer. Etter høring oppdaterer dokumentadministrator prosedyren og sender den til HMS-KP.

 

Det er en fordel at nye/endrede prosedyrer diskuteres i «naturlige» fora, f. eks

avdelingssykepleiermøte/avdelingsjordmormøte, seksjonsoverlegemøte etc. før

prosedyren sendes til kvalitetsutvalget. Alle prosedyrer som utarbeides/revideres ved KK skal av dokumentansvarlig i EQS settes opp med varsel om revisjon etter 2 år. Ved varsel om revisjon vurderer dokumentadministrator om oppdatering er nødvendig. Dersom ingen endring sendes prosedyren til godkjenning i EQS. Ellers følges prosedyre for utarbeidelse og godkjenning av prosedyrer.

Endringer i prosedyren merkes med understreking.

 

3.4 Godkjenning

HMS-KP sjekker at prosedyren er lagt i riktig enhet og dokumentkategori.

Prosedyrer som godkjennes i kvalitetsutvalget sendes til avdelingsoverlegen eller avdelingssjef ved KK for endelig elektronisk godkjenning i EQS.  

Medisinskfaglige prosedyrer godkjennes av avdelingsoverlege (kan også gjøres av

avdelingssjef KK ved fravær). Administrative prosedyrer godkjennes av avdelingssjef.

 

Godkjente rutiner informeres de ansatte via in-situ simuleringer, simuleringsdager, kasuistikker, e-post og/eller andre aktuelle fora. Prosedyre vedrørende høring og godkjenning skal følges

 

 

                                                                 

4. KVALITETSSIKRING I DET DAGLIGE/PRAKTISKE ARBEID.

Jevnlig (daglig/ukentlig) foregår det utstrakt kvalitetssikring av arbeidet gjennom praktisk undervisning og veiledning. Ved uhell og feilbehandling gjennomgår en hendelsen og prosedyrer på arbeidsstedet og gir veiledning om hva en kan gjøre for å unngå det samme senere. Meldinger sendes etter gjeldende prosedyrer. Se pkt. 2.3.

 

 

5.MØTER/DATABASER ETC.

Ved rapportmøter, morgenmøter, veiledningsmøter, fagdager, personalmøter, kasuistikkmøter og fellesmøter med andre avdelinger vil en få en kontinuerlig diskusjon og kvalitetssikring av arbeidet. Ved bruk av databaser vil en kunne få en systematisk tilbakemelding på eget arbeid. Eksempler på disse er NGER og MFR-statistikk.

Det gjøres automatisk uttrekk fra NATUS, og disse gjennomgås jevnlig i kvalitetsrådet. Uttrekk kan tilpasses i samarbeid med analyse. Se prosedyren: Databaser ved Kvinneklinikken (Gyldig, passert revisjonsfrist) Databaser ved Kvinneklinikken (Under utforming)

Faste møter, komiteer og utvalg

 

 

Dette innebærer kontinuerlig resultatkontroll og dermed oversikt over kvaliteten på arbeidet.

 

6. Helse, miljø og sikkerhetsarbeid (HMS)

Kvinneklinikken arbeider systematisk og kontinuerlig med HMS-arbeid.

Ledere med personalansvar har ansvar for HMS-arbeidet i egen enhet.

 

I tillegg til felles retningslinjer for SUS, er det utarbeidet lokale prosedyrer:

HMS arbeid ved Kvinneklinikken (Gyldig)

 

 

 

 

 

Kilder:

a)   Spesialisthelsetjensteloven - https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61

b)   Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, spesielt §§ 8 og 9 - https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2016-10-28-1250

c)      Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/ledelse-og-kvalitetsforbedring