Intrahep cholestase i graviditet(ICP) v. 2.0, 18.06.2020

Prosedyre Kvinneklinikken SUS© 

Forandringer understreket

(Ny prosedyre)

 

 Definisjon 

  • Kløe uten utslett, spesielt i hender og under fotsålene, ledsaget av forhøyede s-gallesyrer og/eller leverfunksjonsprøver. 

Forekomst

  • Varierende forekomst. 0.5 – 2.0%, noe høyere forekomst i nordiske land enn i sør-Europa. Mulig høyere forekomst (5%) hos kvinner fra Pakistan og India. 

Diagnose/utredning

  • Typisk kløe i hender og under føtter. Vanligst i 3. trimester. Mest u ttalt om natten. Kløe kan debutere før biokjemiske avvik. Dårlig sammenheng mellom kløeintensitet og gallesyrenivået.
     
  • Blodprøver: S-Gallesyrer, ASAT/ALAT, gamma-GT og Bilirubin. Ved kraftig forhøyede transaminaser bør INR kontrolleres.
     
  • Diagnosen ICP stilles ved s-Gallesyrer > 10 umol/l), og/eller ALAT>dobling av øvre ref.grense. NB: S-gallesyrer må analyseres på fastende blodprøve. Ved ikke-fastende prøve kan gallsyrenivå bli lett forhøyet og føre til feil diagnose.
     
  • Ved vedvarende typisk kløe og normale blodprøver, vurderes repeterte prøver med 1-2 ukers mellomrom. 
     
  • Ved påvist diagnose anbefales å følge blodprøvene med 1-2 ukers mellomrom for å påvise evt. kraftig stigning i s-gallesyrer som kan kreve endring i plan for forløsningstidspunkt.

Differensialdiagnoser

  • Uspesifikk sv.sk.kløe er vanlig i svangerskapet (20-25% av gravide).
     
  • Ved kløe og utslett, vurder graviditetsspesifikke hudsykdommer (PUPPP-"Pruritic Urticarial Papules og Plaques in Pregnancy ) eller andre hudsykdommer.
     
  • Gallestein, preeklampsi/HELLP, akutt fettlever eller virusinfeksjoner. 

Komplikasjoner

  • Studier har vist økt forekomst av svangerskapskomplikasjoner hos gravide med gallesyrenivåer >40 mmol/l (bl.a mekonium i fostervann, CTG forandringer, føtal distress, preterm fødsel). Risiko for komplikasjoner synes å være avhengig av gallesyrenivå.
     
  • Fosterdød er en fryktet komplikasjon, men er sjelden. Bakgrunnsrisiko for intrauterin fosterdød er i Norge i overkant av 3/1000. Ved s-gallsyrenivå <100umol/L er risiko for fosterdød ikke økt i forhold til bakgrunnsrisiko. Ved s-gallesyrenivå >100 umol/L er det vist en signifikant økt risiko for intrauterin fosterdød til 34/1000.
     
  • K-vitamin mangel hos mor pga tap av fettløselige vitaminer i tarmen gir økt risiko for postpartum blødning. 

Behandling

  • Ursodeoksykolsyre (Ursofalk®) senker gallesyrenivået i blodet, og kan hjelpe mot kløen. Det er ikke vist beskyttelse mot perinatal død eller sv.sk.relaterte komplikasjoner.
     
  • Behandling med Ursofalk er ikke nødvendig hos alle som får diagnosen, men er mest aktuelt ved tidlig debut og/eller uttalte symptomer.
     
  • Ursofalk doseres 1g (4 kapsler a 250mg) som tas som engangsdose om kvelden.
     
  • Dersom  1g Ursofalk ikke er tilstrekkelig til å senke s-gallesyrer til nivå <100umol/L, kan dosen økes til 1.5-2g.
     
  • Ved alvorlige tilfeller av ICP kan behandling med Rifampicin vurderes (se NGF veileder)
     
  • Ursofalk® skal ikke gis mot sv.sk.kløe uten at diagnosen ICP er stillet.
    Ursofalk® seponeres etter fødsel.
     
  • Kløestillende: Forsøksvis antihistaminer som deksklorfeniram (Polaramin®) max 12 mg/døgn eller  Cetirizinhydroklorid (Zyrtec®) 10mg/døgn som symptomlindring.
     
  • K-vitamin: Ved påvist høy INR bør K-vitamin gis i graviditeten i form av Fytometadion (Konakion Novum®) eller Vitacon® tbl (fås på registreringsfritak) 10 mg daglig. Det bør da også gis ved fødselen eller rett før keisersnitt i form av 10 mg Fytometadion (Konakion Novum® 10 mg/ml) 1 ml im..

Forløsning/fødselsinduksjon

  • Ved lette symptomer og s-gallesyrer som kun er lett forhøyet (10-20 umol/L) anbefales å avvente forløsning/induksjon til termin.
     
  • Ved uttalte symptomer og/eller gallesyrer mellom 20 -100umol/L anbefales forløsning/induksjon innen sv.sk.uke 39+3, men ikke før sv.sk.uke 37+0. Tidspunkt for induksjon blir en individuell vurdering i forhold til klinikk og nivå av s-gallesyrer. Gallesyrenivå >40 taler for tidligere induksjon.
     
  • Ved s-gallsyrenivå > 100umol/L til tross for behandling, vurderes forløsning så tidlig som sv.sk.uke 34-35.

Gjentagelsesfare

  • Det er rapportert en gjentagelsesfare på 60-90% i påfølgende svangerskap.
     
  • Kvinner som har hatt ICP har risiko for å utvikle intrahepatisk cholestase og kløe ved bruk av østrogenholdige prevensjonsmidler. Dette vurderes ikke som en kontraindikasjon mot slike, men anbefalt kontroll av levertransaminaser etter 3mnd og 6mnd og informasjon til kvinnen om å være obs på utvikling av kløe.

     

Referanser:

Rutinen er basert på:

1) NGF`s Veileder for fødselshjelp 2020: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp-2020/intrahepatisk-svangerskapskolestase/

2) Up to Date Online: http://www.uptodate.com/contents/intrahepatic-cholestasis-of-pregnancy?search=icp&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3