Prosedyrer Kvinneklinikken SUS ©

Forandringer er understreket.

 

Definisjoner

• Kronisk hypertensjon: Kjent hypertensjon før svangerskapet eller BT≥140/90 mmHg før 20.uke.
   
• Svangerskapshypertensjon: BT ≥ 140/90 uten proteinuri etter 20. uke.  
   
• Preeklampsi: BT ≥ 140/90 etter 20. uke og minst et annet nyoppstått tegn på maternell/placentær organaffeksjon:
  • nyoppstått proteinuri eller  med protein/kreatinin ratio (PKR) > 30 mg/ mmol eller >=1+ på urinstix ved minimum 2 målinger (dersom PKR ikke er tilgjengelig).
  • Forhøyet kreatinin (nyreaffeksjon) (90mmol/L)
  • Forhøyete transaminaser og/eler epigastriesmerter (leveraffeksjon)
  • Kraftig hodepine, persisterende synsforstyrrelser, eklampsi (nevrologiske komplikasjoner)
  • Hematologiske forstyrrelser (trombocytter <100, DIC, hemolyse)
  • Føtal veksthemming (kan oppstå før preeklampsiutvikling)
     
• Alvorlig preeklampsi: Preeklampsi og ett eller flere av følgende:
  • Vedvardende BT ≥ 160/110.
  • Uttalte subjektive symptomer.
  • Lungeødem
  • Konsentrert urin med oligouri (<500 ml/24 timer).
  • Proteinuri > 3g/24 timer (tilsvarer ca PKR = 300)
     
• HELLP-syndrom: Hemolysis - Elevated Liver enzymes - Low Platelets:
  • Hemolyse påvises ved lav haptoglobin i serum (<0.2 g/l) og forhøyet bilirubin og/eller LD
  • Leveraffeksjonen påvises ved forhøyet ASAT, ALAT og LD
  • Lave (gjentatte) trombocytter: <100 x 109/L
     
•  Eklampsi: Generelle kramper som opptrer under svangerskap, fødsel eller de første syv dager etter fødsel, der det samtidig foreligger preeklampsi eller svangerskapshypertensjon (alle alvorlighetsgrader) uten at det foreligger andre nevrologiske årsaker til krampene Eklampsi.

 

Symptomer (ikke alltid tilstede)

• Uvelhet
• Raskt økende ødemer
• Hodepine, typisk symmetrisk pannehodepine med moderat intensitet
• Cerebrale symptomer:
  • Syns­forstyrrelser
  • Irritabilitet
  • Hyperrefleksi
• Tungpust med trykk for brystet
• Epigastriesmerter
• Kvalme og oppkast

 Uforutsigbar tilstand, kan forverres på kort tid. Ofte kombinert med placentasvikt og veksthemmet foster.

 

Innleggelse

Innleggelse ved en eller flere av følgende:

• Systolisk BT ved gjentatte målinger >150
• Diastolisk BT ved gjentatte målinger > 100
• Proteinuri 2+
• Subjektive  symptomer
• Rask utvikling

 

Overvåking i sykehus

• ONEWS skåringer 2 ggr/døgn, evt. oftere ved tegn på alvorlig sykdom. Scores og dokumenteres i ONEWS-skjema.
   
• Når man har stillet indikasjon for medikamentell behandling, er det tilstrekkelig å måle BT etter medisinering. Når behandling er etablert skal BT ikke rutinemessig måles på natten.
   
• PKR en gang i uken på innlagte pasienter. (Det er lite nytte i gjentatte målinger av PKR ved "klassisk" preeklampsi når diagnosen først er stilt, men tydelig stigende PKR kan gi indikasjon på sykdomsprogresjon). 
   
• Blodprøver x 1 / uke , hyppigere på indikasjon og ved tegn på  rask sykdomsprogresjon
  • Hb
  • Trombocytter
  • Kreatinin
  • ALAT
  • LD
  • Ved mistanke om  HELLP tas i tillegg:
    • Albumin
    • Bilirubin
    • INR
    • APTT
    • Fibrinogen
    • D-Dimer
    • Antitrombin
    • Haptoglobin
    • ProBNP foreslås ved uttalt dyspnoe.
    • Leverfunksjonsprøver og trombocytter hver 6. time
       
• Vekt og SF-mål ukentlig.
   
• Fosteret overvåkes med:
  • CTG minst to gang dgl CTG klassifikasjon. I tillegg lav terskel for ekstra CTG kontroll ved endring av klinikk eller tilkomst av kontraksjoner/rier.
  • Ultralyd ukentlig for undersøkelse av fostervannsmengde og fosterbevegelser samt doppler av arteria umbilicalis Doppler arteria umbilicalis.
  • Føtometri hver annen uke Vekstavvik- intrauterint .

 

Behandling

• Antihypertensiv behandling startes når BT måles gjentatte ganger over 150/100. Behandlingsmålet er diastoliske verdier rundt 80-100 mmHg og systoliske verdier <150 mmHg. Aktuelle medikamenter i prioritert rekkefølge:
  • Labetalol (Trandate ®) Start med 100-200mg p.o. x3. Max.døgndose 1200mg
     
  • Nifedipin depot (Nifenova®) 30mg/60mg x 1 (NB doseres en gang i døgnet. (NB: Hurtigvirkende Nifedipin skal ikke brukes rutinemessig i blodtrykksbehandling, men kan brukes under god overvåking ved behov for rask BT effekt- obs hypotensjon)
     
  • Metyldopa (Dopamet®) Start: 500mg, så 250mg x3 p.o. Max 1500mg
     
  • Ved høye trykk og behov for rask effekt, kan man gi iv. injeksjon Labetalol (Trandate®). Start med 10mg langsomt over 1-2 min (2ml a 5mg/ml= 1/10 ampulle). Ved manglende effekt etter 5 min kan dosen økes til 20mg.  Ved fortsatt manglende effekt kan 3.dose etter 5 min økes til 40-50 mg (8-10ml). Dette kan gjentas hvert 5.min til adekvat effekt. Maks dose 200mg. 
     
  • Ved ustabile trykk og inadekvat effekt av peroral behandling, kan man gi iv infusjon Labetalol (Trandate®). 200mg (2 ampuller a 20 ml, 5 mg/ml) tilsettes 160 ml Glucose 5%. Dette gir 1 mg/ml Labetalol. Start med 20 ml/time, dette kan økes med 20 ml/time hvert 20-30 min inntil tilfredsstillende blod­trykk oppnås. Maks infusjonshastighet 160 ml/time.
     
  • Ustabile pasienter bør vurderes flyttet til intensivavdeling.
     
• Kvinner med PKR >200 bør være i avdelingen. Pasienten trenger å ta det med ro. Viktig med god informasjon. Forløsning er den eneste måten for å stoppe sykdommen. Tidspunktet må nøye vurderes. 
   
• Gi Betametason (Celestone) ved forventet prematur forløsning Truende prematur fødsel. I noen tilfeller ser man en forbigående bedring i blodprøver og klinikk ved HELLP når vi gir Betametason (Celeston) for lungemodning. Randomiserte, placebokontrollerte studier har ikke vist nytte av å gi Betametason (Celeston) på maternell indikasjon ved HELLP, og dette anbefales derfor ikke.
• Nevroproteksjon: Ved prematur forløsning før sv.sk.uke 32 er det aktuelt med Magnesium før forløsning se Truende prematur fødsel.
   
• Pasienten bør få epiduralanalgesi ved vaginal forløsning og spinalanalgesi ved sectio. Trombocyttverdier må være over 80 ved epidural/spinal. Trombocytter må være >50 ved sectio. Ved vaginal forløsning kan trombocytter ned til 10-20 aksepteres.
   
• Truende eklampsi: Dersom pas. har preeklampsi og alvorlige symptomer som synsforstyrrelser, sterk pannehodepine, sterk kvalme, epigastriesmerter, urolig eller uklar skal hun behandles med Magnesiumsulfat som ved eklampsi Eklampsi.
   
• OBS: Methergin er kontraindisert ved preeklampsi!

 

Forløsning

Tidspunkt for forløsning er en løpende klinisk vurdering. Funn/symptomer som indikerer snarlig forløsning:

• Høyt/ustabilt BT med behov for økende doser antihypertensiva.
• Uttalte subjektive symptomer (økende hodepine, synsforstyrrelser, ødende ødemer, forværret almenntilstand)
• Kreatininstigning
• Eklampsi Eklampsi
• Progredierende HELLP
• Lungeødem
• Disseminert intravasal koagulasjon.
• Truende situasjon for fosteret (UL, CTG)

Gestasjonsalder og forløsning

Svangerskapshypertensjon/Kronisk hypertensjon

• Isolert sv.sk.hypertensjon induseres ca 1 uke før termin uavhengig av om blodtrykket er behandlet eller ikke.
  Vær obs på svingende BT som godt kan være normale innimellom.
  Ved stabil, lett hypertensjon uten noen andre tegn/symptomer kan man vurdere å strekke svangerskapet fram mot termin. Konferer evt. med erfaren obstetriker.
  Ved nyoppstått hypertensjon, økende behov for medikamentell behandling eller grenseverdier av proteinuri bør induksjon ikke utsettes, og må evt. vurderes mer enn 1 uke før termin.
   
• Svangerskapshypertensjon følges nøye mtp tilkomst av tegn på preeklampsi og behov for tidligere forløsning. 
   

Preeklampsi

• Preeklampsi induseres senest 2 uker før termin for å redusere risiko for maternelle komplikasjoner
   
• Etter uke 37+0 skal man ha lav terskel for å indusere ved klinisk forverring. Ved behov for overvåking i sykehus, anbefales fødselsinduksjon/forløsning fra dette tidspunkt.
   
• Ved alvorlig preeklampsi er det aktuelt å vurdere forløsning også mellom sv.sk.uke 34+0 til 36+6. Forløsning på dette tidspunkt er vist å redusere maternelle komplikasjoner inkludert keisersnitt.  På den annen side er det vist økt risiko for neonatale lungekomplikasjoner som er avhengig av sv.sk.lengden, uten økt risiko etter uke 36.
   
• Fare for utvikling av lungeødem postpartum pga mobilisering av væske, særlig ved dårlig kontrollert blodtrykk. Man må derfor være svært forsiktig med i.v. væskebehandling til pasienter med alvorlig svangerskapshypertensjon. Ved hypovolemi skal man gi kolloider. Mål timediurese og vurder eventuelt små doser diuretica, f.eks. Furosemid iv ved oligouri.

 

Oppfølging

Kronisk hypertensjon

• Kan anbefales Albyl-e profylakse mot preeklampsi under svangerskap Rheumat.artritt. SLE (Lupus) ASA-beh.. Nytten er usikker, men gruppen har forhøyet risiko for utvikling av preeklampsi. Det har ikke hensikt å starte profylakse etter sv.sk.uke 16.
• Settes opp til ultralydkontroll i uke 23-24 i nytt svangerskap for måling av blodstrøm i arteria uterina og planlegging av oppfølgning i hht  Doppler arteria uterina. 

Alvorlig preeklampsi

Alle med alvorlig preeklampsi/vekstretardasjon før uke 34, samt alle med HELLP, Eklampsi eller Abruptio placenta:

• Utredes med blodprøver 6 uker postpartum:
  • Anti-Kardiolipin.
  • Anti-Beta2-Glukoprotein 1.
  • Antitrombin III.
  • Protein C, Protein S.
  • Faktor V Leiden og Protrombingen mutasjon (faktor II).
  • Lupus antikoagulans.
• Anbefales Albyl-E i neste svangerskap Rheumat.artritt. SLE (Lupus) ASA-beh..
• Settes opp til ultralydkontroll i uke 23-24 i nytt svangerskap for måling av blodstrøm i arteria uterina og planlegging av oppfølgning i hht Doppler arteria uterina.

 

Barsel

Etter fødsel opereres med strengere blodtrykksgrenser, og man tilstreber behandlingsmål BT< 140/90. Dersom kvinnen står på blodtrykksmedisiner etter fødsel, skal man som hovedregel ikke seponere denne medikasjonen før hjemreise selv om det måles normale blodtrykk.

 

Hos fastlege

Ved utskrivelse fra barsel får kvinnen beskjed om å avtale kontroll hos fastelege (vanligvis innen 2 uker) for videre oppfølgning av blodtrykk og nedtrapping/seponering av antihypertensiva. 

 

 

Rutinen er basert på:

1. Nasjonal veileder i fødselshjelp 2020: Hypertensive svangerksapskomplikasjoner og eklampsi.