Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©

 

Omarbeidet/Ny rutine (derfor ingen endringer understreket)

 

 

 

 

Anbefalinger:
 

1. Forsiktighet med (helst unngå bruk av) vacuum ved gestasjonsalder <34 uker
   
   
2. Som hovedregel bør det legges episiotomi ved bruk av vakuum eller tang, spesielt hos
1. førstegangsfødende
2. kvinner med tidligere sfinkterruptur
3. Ved behov for rask forløsning

 

3. Mormunnen skal være utslettet ved bruk av vakuum/tang.
   
   
4. Det er viktig å vite fosterhodets descens, rotasjon og fleksjon/defleksjon. Palper over symfysen før forløsningsstart. Bruk gjerne ultralyd abdominalt/perinealt da dette kan gi nyttig tilleggsinformasjon.
   
   
5. Høy vakuum/tang (hodet over spina) skal i utgangspunktet ikke utføres. Man bør da forløse med sectio. Unntak: Høy vakuum kan anlegges ved forløsning av tvilling 2 i hodeleie.
   
   

Indikasjoner

 

1. Truende fosterasfyxi
   
   
2. Langsom framgang i utdrivingstida
   
   
3. Noen ganger må man hjelpe til tidligere hvis mor er sliten eller tryk­ker dårlig
   
   
4. Ved alvorlig hypertensjon/preeklampsi eller epilepsi skal man være liberal med operativ vaginal forløsning (unn­gå for hard trykking).
   
   
5. Sjeldne sykdomstilstander hos mor kan indikere behov for operativ vaginal forløsning (Spinalskade med risiko for autonom dysrefleksi, alvorlig hjertesykdom, Myastenia gravis, proliferativ retinopati, tilstander med økt risiko for intracerebral blødning). Disse kvinnene bør ha vært til vurdering hos spesialist i svangerskapet, og tydelig fødselsplan bør være dokumentert i hennes journal.)
   
   
6. Tang versus Vakuum: Vakuum er førstevalg i vår avdeling pga økt risiko for maternell skade/rifter. Det finnes noen situasjoner hvor vakuum ikke kan/bør brukes og hvor tang er førstevalg:
1. Prematuritet <34 uker
2. Smittsom virusinfeksjon hos mor (HIV og hepatitt)
3. Føtale koagulopatier (f.eks hemofili).
4. Når mor ikke klarer å samarbeide/mister bevissthet
5. Ved dårlige rier og behov for rask forløsning

 

 

 

Illustrasjon av de forskjellige nivåer for fosterhodet i relasjon til spina under descens i bekkenet.

 

Utførelse

 

Generelle momenter

1. Bruk sjekkliste for operativ vaginalforløsning. Sjekklisten henger på høyre side av alle vakuummaskinene.
   
   
2. Tilstreb god kommunikasjon/informasjon til kvinnen og i den grad det er praktisk/tidsmessig mulig – legg opp til pasientmedvirkning/informert samtykke.
   
   
3. Tøm mors urinblære før anleggelse av vakuum eller tang.
   
   
4. Vurder pudendalblokkade, særlig dersom kvinnen ikke har epidural. Vær obs på at selv en godt fungerende epidural ofte ikke virker i perineum.
   
   
5. Følg alltid fødselskanalens retning ved drag.
   
   
6. Langsomt tempo ved forløsning av hodet, samt god støtte av perineum. Hold igjen om nødvendig.
   Som hovedregel bør det legges episiotomi ved operativ vaginal forløsning. Episiotomi legges når hodet buker.
   
   
7. Operativ forløsning bør avsluttes innen 20 minutter.
   
   
8. Ved forventet komplisert forløsning (f.eks kjent feilinnstilling eller høytstående forliggende del) bør overlege være tilstede ved start av operativ forløsning.
   
   
9. Vurder å tilkalle barnelege
   
   

 

Vakuum

1. Velg størst mulig kopp. Vanligvis størrelse nr. 5, gjerne størrelse nr. 6. 
   
   
2. Vakuumkoppens sentrum tilstrebes plassert ca 3 cm foran kanten på lille fontanelle (fleksjonspunktet) (se figur under).
   
   
3. Etabler undertrykk på 20 kPa. Sjekk deretter påny koppens plassering og mulig innsugd maternelt vev. Øk deretter undertrykket raskt til 80 kPa i et trinn.
   
   
4. Med vakuum skal det bare trekkes under ri (risynkront), samtidig som kvinnen presser.
   
   
5. Vurder framgang etter 2-3 drag. Dersom ingen framgang avbrytes forsøket. Dersom det er framgang trekker man over ytterligere 2-3 rier. Om man da ikke føler seg sikker på at hodet kommer på de neste par rier skal forsøket avbrytes, og det skal gjøres sectio (mulig unntak; se siste punkt under overskriften «Tang»).
   
   
6. Dersom koppen glipper av for 2.gang, skal man som hovedregel avbryte vakuumforsøket og forløse med sectio (mulig unntak; se siste punkt under overskriften «Tang»).
   
   
7. Vakuum koppen skal som hovedregel ikke fjernes før hodet er forløst, eller står helt i utskjæringen slik at man er sikker på at det kommer på neste ri. Dersom man opplever at hodet kommer veldig lett, kan man redusere undertrykket til 50-60kPa for å skåne fosteret.
   
   
   

Korrekt plassering av vakuumkoppen (svart) i forhold til pilsøm (rød) og fontaneller (blå)

Tang

1. Velg riktig tang for formålet. Simpsons tang ved vanlig utskjæring. Pipers tang er for forløsning av sistkommende hode ved setefødsel. Vurder prematur tang ved forløsning før uke 34.
   
   
2. Venstre tangbransje anlegges først, deretter høyre over venstre. Låsen må kunne lukkes lett.
   
   
3. Trekk helst risynkront. Med tang kan man imidlertid også dra mellom rier dersom det haster å forløse.
   
   
4. Dersom hodet ikke kommer nedover avbrytes forsøket etter maksimalt 3 drag.
   
   
5. Det skal som hovedregel ikke legges tang etter mislykket vakuum. Dette kan fravikes av erfaren fødselslege dersom man vurderer at hodet har kommet fint ned under vakuumforsøket, og at det står «tangrett» på bekkenbunnen.

 

 

Komplikasjoner

 

Forløsning med både tang og vakuum er forbundet med økt fare for komplikasjoner både for mor og barn. Brukt riktig ansees likevel begge metoder for trygge alternativer. Det er derfor viktig å ha god indikasjon for operativ forløsning.

Komplikasjonsfaren er økt ved sekvensiell instrumentering (dvs f.eks bruk av tang etter mislykket vakuum, eller ved sectio etter mislykket vakuum eller tang).
Man bør derfor alltid gjøre en adekvat vurdering om situasjonen tilsier at det er god sannsynlighet for å lykkes med en forløsning, og evt. vurdere primært sectio framfor operativ vaginalforløsning f.eks ved høytstående hode, kjent feilinnstilling hos en 1.gangsfødende kvinne.

 

 

 

Referanser

Basert på NGF`s veileder i obstetrikk 2020