HIV-positiv i svangerskap, fødsel og barsel v. 2.9

Prosedyre Kvinneklinikken SUS©

Forandringer er understreket.

 

Oppfølging svangerskap:

  • Oppfølging og planlegging skal gjøres tverrfaglig i samarbeid mellom obstetriker, infeksjonsmedisiner og primærhelsetjenesten.
  • Fastlege sender henvisning til Fostermedisinsk poliklinikk om HIV-pos kvinne, så skal man raskt (innen 1 uke) kontakte overlege ved infeksjons-medisinsk avdeling for å planlegge oppfølging.
  • Ved ukomplisert forløp er det nok med 1 tidlig konsultasjon ved Fostermedisinsk poliklinikk for informasjon.
  • Deretter oppføgingskontroll i uke 32-34 for å planlegge forløsning og samtale om amming.
  • NB: Konferer med infeksjonsmedisiner  og hør om noen av  kvinnens HIV-medisiner påvirker CYP 450 systemet.. Methergin er kontraindisert ved enkelte av disse medikamentene. Skriv evt notat i NATUS dersom kvinnen ikke skal ha Methergin.
  • Ellers vanlige svangerskapskontroller hos fastlege/jordmor.
  • Kopi av journalnotat sendes til barnelege med info om kommende fødsel 4-6 uker før TUL.

 

Forløsningsmetode

Forløsningsmetode bestemmes ut fra Hiv-RNA tall i uke 36

Beslutning om forløsningsmetode skal tas i samråd med kvinnen.

  • Hiv-RNA<50 kopier/ml: Vaginal fødsel anbefales hos kvinner som har stått på adekvat anti-viral behandling i svangerskapet. Elektiv sectio har hos disse ikke vist seg å redusere risiko for smitte. 
  • Hiv-RNA50-399 kopier/ml: Smitterisikoen er svært liten. Individuell vurdering av evt. andre risikofaktorer gjøres. Vaginal fødsel kan foreslås. 
  • Hiv-RNA≥400 kopier /ml eller ukjent virusnivå: Planlagt sectio i uke 38 anbefales for å redusere risiko for spontan vannavgang/fødselstart.

 

Vaginal fødsel:

  • Forsiktighet ved amniotomi, unngå å skrape i barnets hodebunn.
  • Bruk av skaplelektrode og operativ vaginal forløsning bør helst unngås, men smitterisiko anses som liten ved HIV RNA<50, og risiko for smitte må veies opp mot fordeler ved tiltakene.
  • Ved lett forhøyet virustiter 50-399, skal evt. operativ vaginal forløsning kun gjøres på streng indikasjon.
  • Det er ikke evidens for at tang er bedre enn vacuum.

Vannavgang

  • Ved vannavgang etter uke 37 anbefales induksjon av fødsel så raskt som praktisk mulig.
  • Ved prematur vannavgang gjøres individuell vurdering i tverrfaglig team inkl. barnelege og infeksjonsmedisiner. Vurdering gjøres med hensyn til bl.a. virus titer og grad av prematuritet. Etter svangerskapsuke 34 vil man manvligvis vurdere snarlig induksjon/forløsning.
  • Hos kvinner der det er planlagt elektiv sectio utføres dette snarlig. 

 

Hiv behandling under vaginal forløsning:

  • Kvinnen skal alltid fortsette sin perorale HIV behandling som vanlig.
  • Før svangerskapsuke 34+0: Alltid intrapartum (intravenøs) behandling uansett virustiter ved vannavgang eller rier.
  • Fra svangerskapsuke 34+0: Ved HIV RNA<50 er intrapartum (intravenøs) antiviral behandling ikke nødvendig, hverken ved vaginal fødsel eller sectio.
  • Ved HIV RNA >50 gis alltid intrapartum (intravenøs) antiviral behandling

 

Hiv behandling ved sectioforløsning (elektiv og akutt):

  • Hiv-RNA < 50 kopier/ml: Kvinnen fortsetter med sin perorale behandling. Intravenøst zidovudin er ikke nødvendig.
  • Hiv-RNA >50kopier/ml: Intravenøs zidovudin startes 2-3 timer før inngrep. Gevinsten er usikker ved hiv-RNA mellom 50-1000 kopier/ml. I tillegg fortsettes den perorale behandlingen.

 

Dokumentasjon: Lege/jordmor ved føde pol registrerer HIV som kritisk informasjon i DIPS og smittetrekant i NATUS

 

Intrapartum antiviral behandling:

Fødeavdelingen har til enhver tid lager av Zidovudin (Retrovir®) ampuller.

Zidovudin (Retrovir®) 5 amp. a 20 ml. med styrke 10mg/ml  (1000mg) er stort sett nok til en fødsel (kroppsvekt 85 kg, varighet aktiv fødsel 10 timer).

Bolusdose: 2 mg/kg kroppsvekt,  som iv. infusjon den 1.timen. (infusjonshastighet i ml/t tilsvarer mors kroppsvekt hvis blandet som anført nedenfor)

Vedlikehold: 1mg/kg/time fram til barnet er født. (infusjonshastighet i ml/t tilsvarer halvparten av mors kroppsvekt hvis blandet som anført nedenfor)

Blanding av infusjon:5 amp. a 20 ml (10 mg/ml) Zidovudin (Retrovir®) blandes i 400 ml 5% Glucose. Dette gir styrke 2 mg/ml.

Per oral behandling som har pågått i svangerskapet skal fortsette under fødsel, også når det gis i.v. tilleggsprofylakse under fødsel eller ved sectio.

 

Etter fødsel: Alle HIV positive kvinner som har født skal vurderes av infeksjonslege også etter fødsel, for å sikre optimal HIV behandling av mor. Postlege ved 7G tar telefonisk kontakt med infeksjonslege.

 

Amming:

I vestlige land anbefales ikke amming hos HIV-positive kvinner.

Helse og omsorgsdepartementet har vedtatt at morsmelkserstatning skal være gratis til barn født av kvinner med hiv i første leveår. Kommunene forvalter denne ordningen https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/morsmelkerstatning-er-gratis-for-barn-av-hivpositive-modre/id2965069/

Dersom kvinnen har sterkt ønske om å amme foreslås det å støtte henne i denne avgjørelsen med følgende forutsetninger:

  • Barnet er født til termin
  • Mor har fullt suprimerte virusverdier og god behandlingskontroll/etterlevelse i svangerskapet.
  • Barnelege bør involveres og mor må være informert om anbefalt tettere overvåking av mor og barn i ammeperioden.
  • Månedlige blodprøver for å kontrollere at mor fortsatt har suprimert virus Hiv-RNA
  • Barnet bør behandles med zidovudin så lenge det ammes og med tett oppfølging hos barnelege.
  • Fullamming i 4-6 mnd med rask avvikling, ingen gradvis avvenning.
  • Barnet bør testes (Hiv-RNA) minst to ganger etter avsluttet amming.

 

Barnet:

  • Kopi av journalnotat sendes til barnelegene m/info om kommende fødsel 4-6 uker før TUL.
  • Vakthavende barnelege skal informeres når kvinnen kommer inn i fødsel. Barnelegen har ansvar for oppstart av antiviral profylakse og videre oppfølgning av barnet. 
  • Overflytting av nyfødte fra føde/barsel til nyfødtintensiv  
  • Fødeavdelingen har ansvar for å administrere første dosen med antiviral behandling til barnet etter forordning av barnelege: Retrovir ® 10 mg/ml, 200 ml mikstur. Medikamentet er en del av fødeavdelingen sitt basislager. 7G administrerer videre behandling, flasken med mikstur følger barnet, holdbarhet 4 uker etter anbrudd.
  • Medikamentrutiner for barn: Unngå injeksjoner, kontakt eventuelt barnelege. Barnet skal ikke ha vitamin K i.m. etter fødsel, men vitamin K dråper. Se: Legemidler som brukes ved fødeavdelingene
  • Innleggelse og videre behandling av barnet:
  1. Dersom mor har godt suprimerte virustitre: Barnet innlegges barselpost 7G og følges der.
  2. Dersom mor ikke har godt suprimerte virustitre eller det er andre uavklarte forhold rundt hennes HIV smitte, eller dersom barnet er prematurt (<37 uker): Barnet innskrives formelt på 3D men flyttes vanligvis direkte til barselpost 7G - i samråd med barnelege.: 

Barn av HIV positive mødre innlagt på barsel skal undersøkes og følges opp av barnelege som forordner medisiner, blodprøver og henviser til videre oppfølging på barnepoliklinikken.
Blodprøver som tas samtidig med Nyfødt screening: hb, hvite, diff, trc, ASAT, ALAT, gamma-GT, kreatinin (disse gjentas ved kontroll ved 2-3 ukers alder)
Videre oppfølging av barnet: barnet følges opp med poliklinisk kontroll ved 2-3 uker, 6-8 uker og 4-6 måneders alder
i tillegg til kliniske undersøkelser tas blodprøver
Virologiske prøver: Hiv-provirus-DNA (mikrobiologisk avdeling OUS-Ullevål) eller Hiv-RNA. 

Endel antiretrovirale medikamenter kan gi beinmargsdepresjon. Obs anemi, leukopeni og trombocytopeni hos det nyfødte barnet.

 

Medikamentell behandling/profylakse til barnet:

Behandlingen startes så raskt som mulig etter fødsel og senest innen 4 timer.

Standard behandling:

Når mor er adekvat behandlet/har full virussuppresjon under siste del av svangerskapet:

Zidovudin (Retrovir®) mikstur 10 mg/ml p.o. i 4 uker:

  • GA >35 uker: 4 mg/kg x 2 i 4 uker.
  • GA 30-35 uker: 2 mg/kg x 2 i 2 uker, deretter 3 mg/kg x 2 i 2 uker.

 

Referanser:

https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/virale-infeksjoner-hos-gravide/#hiv

https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/nyfodtmedisin-veiledende-prosedyrer-fra-norsk-barnelegeforening/4-infeksjoner/4.16-hiv-perinatal-og-postnatal-smitte-infeksjon