Fødsel etter keisersnitt (VBAC) v. 1.5

Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©

Bakgrunn:

Vaginal fødsel etter sectio er assosiert med redusert maternell mortalitet, men auka risiko for uterusruptur. Vi anbefaler sectio etter to eller fleire tidlegare sectio Sectio (akutt/elektivt). Kvinner som ynskjer å gå imot denne anbefalinga må overvakast svært nøye. Etter eit tidlegare sectio anbefaler vi vaginal fødsel. Ein skal passe særleg på ved bruk av uterotonika. 

Induksjon av fødsel aukar risiko for uterusruptur.

  1. Kvinner som går spontant i fødsel etter eit tidlegare sectio har 0,8 % risiko for uterusruptur.
  2. Kvinner som er indusert med Oxytocin har risiko på 1,1 %
  3. Kvinner indusert med cytotec har 2,45 % risiko.
  4. Mekanisk modning med ballongkateter er ikkje studert i tilstrekkeleg grad, men foreløpige resultat verkar lovande.

Supplerende undersøkingar: Ultralydvurdering av nedre uterinsegment har ikkje vist å kunne seie noko klinisk relevant om risiko for uterusruptur.

Induksjon av fødsel – det følgande gjeld fram til aktiv fødsel. 

  1. Kvinner med to tidlegare sectio skal ikkje induserast.
  2. Kvinner med eit tidlegare sectio og ingen andre risikofaktorar anbefalast ikkje indusert på overtid før 11 dagar over termin ultralyd Håndtering av svangerskap ved passert termin. 
  3. Kvinner med tidligere sectio skal ikke induseres med Cytotec. Når induksjonsballong faller ut går man direkte videre med hinnerivning, evt. Syntocinonstimuliering.

Induksjon av fødsel på somatisk indikasjon:

  1. Både tidligare sectio med og utan vannavgang induserast med ballongkateter. (Se Fødselsinduksjon (hos kvinner uten tidligere sectio) )
  2. NB: Ved Oxytocin stimulering skal det ikke være >4 rier/10 min.
  3. Ved oxytocin infusjon på maksimal dose i 4 timar utan at kvinna går i fødsel skal ein seponere Oxytocin og gjere sectio.
  4. Ved etablert aktiv fødsel skal ein trappe ned og evt seponere oxytocin. 

Induksjon av fødsel på ikkje-somatisk indikasjon: Induksjon av fødsel på ikkje-somatisk indikasjon kan vere begrunna med fødselsangst, sliten mor eller eige ynskje. 

  1. Ein bør i det lengste unngå å indusere kvinner med tidlegare sectio på ikkje-somatisk indikasjon.
  2. Ein bør ha endå høgare terskel for å indusere kvinner med tidlegare sectio på ikkje-somatisk indikasjon når eit av dei følgande ligg føre:
    1. Gestasjonsalder kortare enn 39 veker 3 dagar.
    2. Umodne forhold ved cervix.
    3. Kvinner som ikkje tidlegare har fødd vaginalt.

 

Stimulering av rier – det følgande gjeld kvinner i aktiv fødsel 

Kvinner med to tidlegare sectio skal ikkje stimulerast med Oxytocin i fødsel, og altså forløysast med sectio dersom ingen framgang to timar etter passert tiltakslinje. 

Ein kan stimulere kvinner med eit tidlegare sectio med Oxytocin dersom ein kryssar tiltakslinja og CTG er normal. I slike tilfelle skal ein: 

  1. Trappe opp Oxytocin etter protokoll
  2. Ikkje auka infusjonsttakt ved 4 rier/ 10 min.
  3. Ikkje stimulere meir enn 2 timar viss det ikkje er framgang.
  4. Vurdere  å trappe ned Oxytocin ved framgang.
  5. Vurdere å trappe ned Oxytocin ved patologisk CTG.
     

Oppfølgning under fødsel etter tidligere sectio
(eller tidligere operasjon på corpus uteri):

  • Overvåkes som rød gruppe. Differensiering og overvåkning, - rød og grønn gruppe (Gyldig)
  • Vurderes som risikofødsel som forutsetter tett involvering av lege.
  • Vakthavende spesialist skal informeres om at kvinnen er i avdelingen både induksjon og når kvinnen er vurdert å være i aktiv fødsel. 
  • Vakthavende spesialist bør møte personlig på fødestuen for vurdering ved avvikende forløp som:
    - Langsom framgang
    - Manglende descens av fosterhodet i fødselskanalen
    - Mye smerter hos mor mtp mistanke om begynnende ruptur.
    - Endringer i CTG mønster som kan tyde på økende føtalt stress (stigende basallinje, tilkomst av kompliserte variable descelerasjoner.
    - Hyppige spontane rier >4/10 min er ikke rutinemessig grunn til å gi tocolyse. Konferer overlege som vurderer om det er indikasjon for tocolyse.
  • Ved avvikende forløp som nevnt over gjør spesialist løpende vurdering om behov for konvertering til sectio.

     

Kilder/Referanser

1.      Guise JM, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, Janik R, Nygren P, Eden KB, McDonagh M. Vaginal birth after cesarean: new insights on maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010; 115: 1267-78.

2.      Landon MB. Predicting uterine rupture in women undergoing trial of labor after prior cesarean delivery. Seminars in perinatology 2010; 34: 267-71.