Diagnosesetting ved Kvinneklinikken v. 1.2, 17.09.2016

Prosedyre Kvinneklinikken SUS©

Endring understreket.

 

Operasjons/prosedyrekoder blir plottet inn i Dips på post etter at operasjons-/ prosedyre-beskrivelsen er skrevet. Ved avslutning av oppholdet registrerer sekretær hoveddiagnose, bidiagnoser og eventuelle operasjons-/prosedyre-koder. Det er viktig å få med alle aktuelle koder. Det er de tilstander som har hatt betydning for aktuelle opphold, som skal føres som koder.

Diagnose-/prosedyre-operasjons-takst-skjema.Oversikt Kvinneklinikken

 

1) GYNEKOLOGISK SEKSJON 4A OG 4C

a) Ved utskriving av pasienter påføres diagnoser og operasjons/prosedyre-koder med en gang, og epikrise sendes fortløpende.

Diagnose-/prosedyrekoder 4AC 01.01.2016

KONS-skjema for gyn.pol,dagbeh.,4A og 4C

 

b) Ved utskrivning av pasienter hvor en venter på histologisk eller cytologisk prøvesvar sendes epikrise med foreløpig diagnose som registreres i DIPS. Legen setter endelig diagnose når de får svar fra patologen. Legene sender «gul lapp» til sekretærene på gynekologisk ekspedisjon som lager et tilleggsnotat som epikrise og eventuelle nye/endrede diagnoser registreres hvis histologisvaret tilsier det, se prosedyre:

Journalrutiner-generelle for Kvinneklinikken

 

Dokumenter til utsending (Epikriser, polikliniske konsultasjoner etc.) sendes elektronisk etter godkjenning.

 

2) FØDE/BARSELSEKSJONEN

Det vises i tillegg til prosedyrene

Epikriseskriving føde/barsel-seksjonen

Nyfødt; registrering av poliklinisk konsultasjon og innleggelse

 

Epikriser sendes fortløpende.

a)Ved vanlig ukomplisert fødsel kodes etter diagnoseskjema for Føde/barselseksjonen

Diagnoseskjema svangerskap og fødsel

KONS-skjema for fødepoliklinikk,fødeavdeling og barselposter

 

 

Påfør hoveddiagnose, bidiagnoser, operasjons-behandlingskoder.

På Fødejournalutskrift fra Fødedatabasen kommer det automatisk opp forslag til koder basert på data innplottet i Fødedatabasen.  Jordmor som har hatt fødselen kontrollerer hvilke av disse kodene som skal brukes, og fører evt. på nye koder. Jordmor som har utskrivingssamtale på barsel føyer til evt. nye koder fra barseloppholdet.

Hvis en er i tvil om koder, kontaktes lege.

b) Ved komplisert fødsel, svangerskap eller barseltid skal det påføres aktuell hoveddiagnose, bidiagnoser og operasjons-/prosedyrekoder. Epikrise dikteres.

c) Alle pasienter som utskrives fra Fødeavdelingen direkte skal påføres hoveddiagnose,evt bidiagnoser, operasjons/prosedyrekoder og epikrise sendes med en gang.

d) Nyfødte barn som overflyttes annen avdeling skal utskrives fra barselavdelingen (evt. føde-avdelingen), og vil samtidig med overflyttingen få oppgitt en overflyttingsdiagnose av den barnelegen som bestemmer overflyttingen. Utskriving av barnet fra barselavdelingen med avslutning av journalen i DIAG-bildet er føde/barselavdelingens ansvar. Hvis de senere flyttes tilbake på barselavdelingen, må de innskrives på nytt i barselavdelingen.

e) Nyfødte barn som behandles på barselavdelingen får påført hoveddiagnosekode, evt. bidiagnosekoder og prosedyrekoder av barnelegen, og journalen avsluttes på barneavdelingen etter utskrivingen. Friske nyfødte med liggetid mindre enn 3 døgn får hoveddiagnose Z 38.., og det skrives ingen epikrise.  Epikrise skrives hvis barnet må ligge lenger enn 3 dager og får en annen hoveddiagnose.